Dica do autor: O ponto central aqui é a estratificação do risco tromboembólico na FA e não a presença ou não de sintomas nem o tipo (paroxística, persistente ou permanente). Usa-se a pontuação CHA2DS2-VASc para decidir sobre anticoagulação: idade ≥75 anos vale 2 pontos, hipertensão 1 ponto e o sexo feminino soma 1 ponto (no fim das contas, neste caso a paciente tem escore elevado). Paroxismas também apresentam risco de AVC comparável às demais formas de FA, portanto a indicação de anticoagulação é clínica e independende da carga sintomática. A escolha entre antagonista de vitamina K (AVK) e anticoagulante oral direto (NOAC) deve considerar contraindicações (ex.: prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática significativa — aí fica AVK obrigatório), função renal, interações medicamentosas e risco de sangramento. Importante: terapia antiarrítmica (aumentar dose de amiodarona ou associar antiarrítmicos) não substitui nem previne de forma confiável o risco tromboembólico; e aumentar amiodarona em idosa aumenta muito o risco de toxicidade (pulmonar, tireoidiana, hepática). Por fim, avalie risco hemorrágico (HAS‑BLED) para corrigir fatores modificáveis, mas não para retirar anticoagulação quando o risco tromboembólico é alto.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de amiodarona para 400 mg/dia não é a conduta essencial. Primeiro, o controle da arritmia não elimina o risco de tromboembolismo — a decisão sobre anticoagulação baseia‑se no risco estratificado (CHA2DS2‑VASc). Segundo, dobrar a dose de amiodarona em uma idosa amplia significativamente a chance de efeitos adversos sistêmicos (toxidade pulmonar, tireoidiana, hepática e cutânea), sem benefício comprovado em reduzir risco de AVC. Ou seja, trocar ou intensificar antiarrítmico não resolve o problema central.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar anticoagulação oral — com AVK (ex.: varfarina) ou preferencialmente um NOAC quando não houver contraindicação — é a medida essencial. A paciente tem escore CHA2DS2‑VASc elevado, o que indica anticoagulação apesar de ser assintomática e ter FA paroxística. Escolha do fármaco leva em conta: presença de valvopatia reumática significativa ou prótese mecânica (nesse caso AVK), função renal (ajuste de dose dos NOACs), interação medicamentosa (amiodarona pode alterar níveis de anticoagulantes) e preferência/aderência. Não se deve postergar a anticoagulação por ausência de sintomas; o pulo do gato é priorizar prevenção de AVC e, ao mesmo tempo, manejar fatores de risco de sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Associar propafenona 300 mg/dia ao esquema antiarrítmico não é indicado como conduta essencial aqui. Primeiro, combinar antiarrítmicos sem indicação clara aumenta risco de interações e arritmias pró‑arrítmicas. Segundo, a adição de propafenona (um antiarrítmico de classe IC) deve ser feita com cautela em pacientes idosos e após avaliar eletrocardiograma e doença cardíaca estrutural; apesar do ecocardiograma normal isso ainda não aborda a necessidade de anticoagulação. Em resumo: antiarrítmico adicional não substitui anticoagulação e pode trazer riscos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que não há necessidade de modificações porque a paciente está assintomática é equivocado. A indicação de anticoagulação em FA não depende de sintomas. Com idade avançada e hipertensão, o risco de tromboembolismo é significativo e justifica anticoagulação profilática, salvo contraindicação clara (alto risco de sangramento incontrolável, por exemplo). Portanto, manter tudo como está seria uma omissão potencialmente perigosa.

Resposta: Alternativa B