Dica do autor: O ponto crucial aqui é que a fibrilação atrial (FA) não trata só da frequência ou dos sintomas: o maior risco é o tromboembolismo cerebral. Avaliando o risco tromboembólico com os critérios amplamente utilizados, pacientes idosos com insuficiência cardíaca sistólica e diabetes têm risco elevado e, portanto, indicação firme de anticoagulação oral. Em termos práticos: quando o paciente está em FA e o risco de AVC é moderado/alto, a prioridade é anticoagular — isso reduz claramente a incidência de AVC isquêmico. Controle de frequência versus ritmo é uma outra discussão; em idosos assintomáticos com frequência ventricular bem controlada em repouso, estratégia de controle de frequência costuma ser suficiente inicialmente. Procedimentos invasivos como ablação ou cardioversão têm papel quando há sintomas importantes, falha do controle de frequência, intolerância a medicamentos ou quando se busca restauração do ritmo por motivos clínicos específicos, e sempre envolvendo anticoagulação periprocedimental adequada. E atenção: o ácido acetilsalicílico isolado não protege o paciente com FA contra AVC de forma eficaz; não substitui anticoagulação.

Alternativa A: CORRETA. Anticoagulação oral é indicada neste paciente por ter múltiplos fatores de risco para AVC (idade avançada, insuficiência cardíaca e diabetes). Entre as opções disponíveis na prática, anticoagular com terapia oral efetiva é a melhor conduta inicial para prevenção de tromboembolismo. Na vida real, anticoagulantes orais diretos são frequentemente preferidos quando não há contraindicação, por facilidade de uso e menor risco de hemorragia intracraniana, mas como a alternativa traz "varfarina" como estratégia de anticoagulação efetiva, ela representa a conduta correta frente às opções apresentadas — ou seja, não manter apenas AAS e não postergar a anticoagulação.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do betabloqueador só faria sentido se houvesse taquicardia ventricular inadequada ou sintomas relacionados à alta frequência ventricular. Aqui a frequência em repouso está em 74 bpm, aceitável para muitos pacientes com FA crônica; além disso, mexer na dose do betabloqueador sem indicação pode provocar hipotensão, bradicardia ou piora da função ventricular em algumas situações. O objetivo imediato é proteger contra AVC, não apenas ajustar a frequência quando já controlada.

Alternativa C: INCORRETA. A ablação por cateter pode ser útil em casos selecionados (principalmente para sintomas persistentes, falha terapêutica ou taquimiocardiomiopatia por FA), mas não é a melhor conduta inicial para um idoso assintomático com frequência ventricular bem controlada. Além disso, a ablação não elimina a necessidade de anticoagulação periprocedimental e, frequentemente, de anticoagulação continuada dependendo do risco tromboembólico. Portanto, não é a primeira escolha neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Adicionar digoxina pode ajudar no controle de frequência em repouso, especialmente em pacientes sedentários, mas tem eficácia limitada durante esforço e um perfil de efeitos adversos a considerar, principalmente em idosos e em uso de múltiplos fármacos. Como a frequência já está em 74 bpm e o paciente é assintomático, adicionar digoxina seria desnecessário e potencialmente arriscado. Mais importante: digoxina não previne AVC.

Alternativa E: INCORRETA. A cardioversão elétrica pode ser indicada em pacientes sintomáticos ou quando há indicação de restauração do ritmo sinusal por vantagem clínica clara. Contudo, antes de cardioversão eletiva deve haver anticoagulação efetiva por período adequado (ou exclusão de trombo atrial por ETE). No caso apresentado, o paciente é assintomático, com frequência controlada; portanto, a cardioversão programada não é a melhor conduta inicial — o passo mais importante é iniciar anticoagulação com base no risco tromboembólico.

Resposta: Alternativa A