Dica do autor: Na prática clínica, quando se troca um anticoagulante direto por um antagonista da vitamina K, o pulo do gato é entender que a ação da varfarina demora dias para se estabelecer (por degradação das proteínas dependentes de vitamina K), enquanto os anticoagulantes diretos têm início e offset mais rápidos. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina com eliminação predominantemente renal; em pacientes com função renal normal a meia-vida costuma ser na casa das 12–17 horas, mas tende a aumentar em idosos e na insuficiência renal. Por isso, ao migrar para varfarina é necessário superpor os fármacos por alguns dias: inicia-se a varfarina antes de interromper a dabigatrana e mantém-se esta última até que a varfarina atinja efeito anticoagulante estável (avaliado pelo INR). Atenção: a presença de dabigatrana pode influenciar modestamente o INR, então a interpretação exige cautela e a confirmação do INR terapêutico (habitualmente ≥2) em dias consecutivos é o procedimento seguro. Antiplaquetários (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) não substituem anticoagulação em fibrilação atrial com risco embólico significativo, e doses profiláticas de heparina subcutânea não têm indicação como terapia crônica para prevenção de acidente embólico em FA.

Alternativa A: INCORRETA. Aspirina 100 mg/dia não é alternativa adequada para prevenção de AVC isquêmico em fibrilação atrial quando há indicação de anticoagulação. Em pacientes idosos com diabetes e FA o risco embólico costuma ser alto, e a eficácia da aspirina é muito inferior à da anticoagulação oral, além de ainda conferir risco hemorrágico. Ou seja, trocar dabigatrana por AAS é subterfúgio perigoso: aumenta risco de evento tromboembólico sem reduzir substancialmente sangramentos.

Alternativa B: INCORRETA. Clopidogrel é um antiplaquetário e, isoladamente, também não substitui anticoagulação em FA para prevenção de AVC cardioembólico. Não há justificativa para iniciar clopidogrel no lugar de um anticoagulante direto apenas por questão de custo — a eficácia na prevenção de AVC por FA é insuficiente, e o uso empírico pode expor o paciente a risco aumentado de tromboembolismo.

Alternativa C: INCORRETA. Heparina emdose profilática subcutânea (5.000 UI a cada 12 horas) não é terapia substitutiva para anticoagulação oral crônica em fibrilação atrial. Esse esquema é usado para profilaxia de trombose venosa em hospitalização, não para prevenção de AVC em FA. Além disso, iniciar 3 dias antes da suspensão de dabigatrana não faz sentido prático: não protege adequadamente a longo prazo e traria dificuldades logísticas e maior risco de sangramento sem benefício na prevenção de eventos cardioembólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar varfarina somente no dia seguinte à suspensão da dabigatrana pode deixar um período vulnerável, porque a varfarina precisa de alguns dias para produzir efeito anticoagulante pleno. O correto é iniciar varfarina antes de interromper o anticoagulante direto ou, se iniciar varfarina e interromper dabigatrana, manter a dabigatrana até que o INR esteja terapêutico. Começar só depois aumenta o risco de tromboembolismo transitório.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar varfarina cerca de 3 dias antes de suspender a dabigatrana é a conduta recomendada quando se faz a troca por questões práticas ou financeiras em paciente com função renal normal. Esse esquema permite que a varfarina comece a exercer seu efeito enquanto a dabigatrana ainda fornece anticoagulação, evitando lacunas terapêuticas. Na prática, mantêm‑se ambos até que o INR esteja em nível terapêutico (por exemplo ≥2 em dois dias consecutivos); depois pode‑se suspender a dabigatrana. Em idosos ou com diminuição da depuração renal, pode ser necessário ajustar o tempo de sobreposição, sempre com monitorização cuidadosa do INR e vigilância para sangramentos.

Resposta: Alternativa E