Dica do autor: A classificação de Hinchey é amplamente utilizada para estratificar a gravidade da diverticulite aguda complicada. Ela divide os achados em quatro estágios, que vão desde abscessos localizados até peritonite fecal difusa, orientando diretamente a conduta terapêutica mais adequada.

• Hinchey I: Abscesso pericólico
• Hinchey II: Abscesso pélvico, abdominal ou retroperitoneal
• Hinchey III: Peritonite purulenta
• Hinchey IV: Peritonite fecal

No caso de Hinchey III, o quadro é de peritonite purulenta difusa, ou seja, há extravasamento de pus para a cavidade abdominal, mas sem a presença de fezes. Isso configura um cenário cirúrgico urgente, especialmente em pacientes idosos, com comorbidades ou instáveis hemodinamicamente, como no caso descrito.

Nessa situação, a conduta mais segura costuma ser a cirurgia de Hartmann, que consiste na ressecção do segmento colônico acometido, fechamento do coto distal e colostomia terminal, evitando uma anastomose primária em ambiente contaminado. É uma estratégia que visa reduzir o risco de fístulas, abscessos e deiscência anastomótica.

Alternativa A: INCORRETA. O Hinchey 2 refere-se à presença de abscesso pélvico ou retroperitoneal. Nesses casos, a conduta inicial pode envolver drenagem percutânea guiada por imagem e antibioticoterapia. Contudo, não é o quadro descrito na questão, que claramente aponta para peritonite difusa, incompatível com esse estágio.

Alternativa B: INCORRETA. O Hinchey 3 está corretamente identificado, mas a retossigmoidectomia com anastomose primária não é a melhor conduta nesse cenário. Em pacientes instáveis, com contaminação purulenta difusa, o risco de fístula e deiscência da anastomose é alto. Essa abordagem pode até ser considerada em pacientes jovens, sem comorbidades e em bom estado geral, mas não é recomendada em idosos instáveis como o da questão.

Alternativa C: CORRETA. O quadro descrito é compatível com Hinchey 3, ou seja, peritonite purulenta generalizada. A cirurgia de Hartmann é a conduta clássica para esse cenário: segura, eficaz e com menor risco de complicações infecciosas em comparação com a anastomose primária. Portanto, está correta tanto a classificação quanto a conduta indicada.

Alternativa D: INCORRETA. A descrição “ressecção com colostomia terminal” é a descrição da cirurgia de Hartmann, porém, o problema está na classificação. Hinchey 4 refere-se à peritonite fecal, ou seja, perfuração intestinal com extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal — o que não foi descrito no caso. O enunciado cita apenas peritonite purulenta, o que corresponde ao Hinchey 3.

Alternativa E: INCORRETA. A colostomia em alça é usada para desvio fecal temporário, mas não faz parte do tratamento de escolha da diverticulite complicada com peritonite purulenta. Além disso, a classificação “Hinchey 4” também está errada, pois o quadro descrito não envolve peritonite fecal.

Resposta: Alternativa C