Dica do autor: O quadro descrito — dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios e icterícia, com colúria e acolia — é clássico para a tríade de Charcot, que orienta para colangite aguda (obstrução + infecção da árvore biliar). O pulo do gato é distinguir colangite de colecistite: na colangite há sinais de icterícia e alterações na coloração das fezes/urina por obstrução biliar, enquanto na colecistite a icterícia é menos frequente e o sinal de Murphy costuma ser positivo. O manejo inicial em ambiente de urgência é sempre suporte hemodinâmico (hidratação, correção de eletrólitos), início de antibioticoterapia empírica de espectro para bactérias entéricas e gram-negativas e, quando houver suspeita de colangite obstrutiva, descompressão da árvore biliar o quanto antes — preferencialmente por CPRE (endoscopia) em centros habilitados. Exames direcionados: a ultrassonografia de vias biliares é o primeiro passo por ser rápida e disponível; a colangiografia por via endoscópica tem papel terapêutico e diagnóstico; HIDA é mais útil para colecistite; tomografia tem indicação complementar, especialmente para complicações ou dúvidas diagnósticas.

Alternativa A: INCORRETA. A tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito e icterícia) sugere colangite aguda, não colecistite aguda. Além disso, a tríade não está presente em 100% dos casos de colangite nem de colecistite; muitos pacientes apresentam formas atípicas, e a colecistite frequentemente apresenta sinal de Murphy positivo e sem icterícia franca. Portanto, afirmar que a tríade está presente em 100% dos casos de colecistite e que esta é a principal hipótese é errado.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia hepato-biliar (HIDA) é indicada quando se suspeita colecistite aguda para avaliar a contratilidade e a perfusão da vesícula biliar (ex.: acinesia por obstrução do cístico). No contexto deste paciente, com icterícia, colúria e acolia sugerindo obstrução da via biliar extra-hepática e possível colangite, o exame inicial mais adequado é a ultrassonografia de abdome superior, que avalia dilatação das vias biliares e presença de cálculos. A HIDA não é o método inicial para icterícia obstrutiva/colangite.

Alternativa C: INCORRETA. A icterícia obstrutiva caracteriza-se laboratorialmente por elevação da bilirrubina conjugada (direta), não indireta. Além disso, costuma haver elevação de fosfatase alcalina e GGT, sugerindo colestase. Dizer que a elevação é às custas de hiperbilirrubinemia indireta contradiz a fisiopatologia da obstrução biliar.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdome sem contraste pode ser útil em algumas situações, mas não é o exame inicial de escolha para avaliação de icterícia/obstrução biliar. A ultrassonografia é o método de triagem inicial: rápida, sem radiação e sensível para detectar dilatação das vias biliares e litíase vesicular. A tomografia (com ou sem contraste) e a colangiorressonância têm papel complementar quando a ultrassonografia for inconclusiva ou para avaliar complicações.

Alternativa E: CORRETA. Na suspeita de colangite aguda o manejo emergencial inclui suporte (hidratação, monitorização), antibioticoterapia venosa dirigida a enterobactérias e anaeróbios e, quando há obstrução, descompressão biliopancreática precoce. A via preferencial para descompressão é endoscópica (CPRE) em centros com expertise, pois permite identificação e remoção do cálculo ou colocação de prótese/sonda, resolvendo a obstrução e ajudando a controlar a infecção. Em situações em que a CPRE não é possível, alternativas incluem drenagem percutânea transhepática ou cirurgia.

Resposta: Alternativa E