Dica do autor: O quadro descrito é compatível com encefalopatia hepática, sugerida pela alteração do ciclo sono-vigília e pelo flapping (asterixis) em paciente com cirrose descompensada. Diante dessa evolução, o raciocínio clínico deve se voltar para os fatores precipitantes mais comuns, já que a encefalopatia hepática frequentemente surge após algum gatilho superposto.

Entre os principais precipitantes, destacam-se:

• infecções
• sangramento digestivo
• constipação
• desidratação
• insuficiência renal
• uso excessivo de diuréticos
• distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia
• alcalose metabólica

Neste caso, há um detalhe muito importante: o paciente iniciou furosemida e espironolactona após internação. O uso de diuréticos pode favorecer depleção volêmica e, sobretudo, hipocalemia, um fator clássico de precipitação de encefalopatia hepática. A hipocalemia aumenta a amoniagênese renal e favorece piora da encefalopatia.

Já em relação à paracentese:

• neutrófilos = 200/mm³ não preenchem critério para peritonite bacteriana espontânea (PBE), cujo ponto de corte é ≥ 250 neutrófilos/mm³
• cultura negativa reforça que o líquido ascítico não configura o diagnóstico clássico de PBE

Portanto, entre as opções apresentadas, o fator que mais plausivelmente contribuiu para a piora neurológica do paciente é a hipocalemia.

Alternativa A: INCORRETA. A hipercalcemia pode causar alteração do estado mental em outros contextos, mas não é o fator precipitante clássico mais associado à encefalopatia hepática neste cenário clínico.

Alternativa B: CORRETA. A hipocalemia é um dos principais fatores precipitantes de encefalopatia hepática, especialmente em pacientes cirróticos em uso de diuréticos. Neste caso, ela é a hipótese mais compatível com a evolução descrita.

Alternativa C: INCORRETA. A acidose metabólica não é o distúrbio mais classicamente relacionado à precipitação de encefalopatia hepática. Quando há distúrbio ácido-básico precipitante, a associação mais lembrada é com alcalose metabólica.

Alternativa D: INCORRETA. A peritonite bacteriana espontânea exige, classicamente, contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250/mm³. Como o paciente apresenta 200 neutrófilos/mm³ e cultura negativa, essa alternativa não é a melhor resposta.

Resposta: Alternativa B