Dica do autor: Quando a gente analisa um adenocarcinoma da cárdia, o que manda nas decisões é o estádio tumoral (profundidade de invasão e presença de metástase), o tipo histológico e o tamanho/comprometimento local. Tumor indiferenciado e com invasão da submucosa (T1b) tem risco relevante de metástase linfonodal — muito maior que lesões restritas à mucosa — e, portanto, não é candidato a ressecção endoscópica, ainda que seja precoce em profundidade. Além disso, tumores de cárdia frequentemente exigem abordagem que inclua margem gástrica e margem esofágica adequadas, além de linfadenectomia sistemática. A linfadenectomia D2 é o padrão em ressecção potencialmente curativa do câncer gástrico quando o paciente tem condição clínica para isso, pois melhora o estadiamento e, em centros com experiência, os resultados oncológicos. Em resumo: lesão submucosa, indiferenciada e com 4 cm — o pulo do gato é tratar com cirurgia oncológica adequada (ressecção ampla + D2), e não com terapias exclusivamente paliativas ou procedimentos conservadores.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa propõe gastrectomia total com esofagectomia distal e linfadenectomia D2. É a conduta adequada para tumor de cárdia indiferenciado, com invasão submucosa e 4 cm, em paciente sem doença à distância: a ressecção cirúrgica ampla garante margens livres tanto gástricas quanto esofágicas e permite esvaziamento linfático adequado (D2), reduzindo risco de recidiva locorregional. A presença de histologia indiferenciada e tamanhos maiores que os limites para terapias endoscópicas contraindica procedimentos conservadores; por isso a cirurgia radical é a melhor chance de cura. Além disso, para tumores do terço proximal/cárdia, a ressecção que inclua parte do esôfago distal é frequentemente necessária para obter margem proximal segura.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia exclusiva como tratamento paliativo faria sentido apenas em doença localmente avançada não ressecável ou para controle sintomático em pacientes com condição clínica proibitiva para cirurgia. No caso descrito há doença resecável sem metástase e paciente elegível para cirurgia curativa; radioterapia isolada não é indicada como terapia curativa para adenocarcinoma gástrico da cárdia.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia isolada também é abordagem paliativa ou neoadjuvante em contextos específicos (por exemplo, tumores localmente avançados para reduzir volume antes da cirurgia), mas não substitui a ressecção curativa quando a doença é tecnicamente ressecável e o paciente é operável. Aqui, com T1b sem metástase, a quimioterapia exclusiva não é tratamento de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Propor gastrectomia proximal com linfadenectomia D1 subestima a extensão oncológica necessária. A gastrectomia proximal pode ser considerada em casos muito selecionados de tumores pequenos, bem diferenciados e sem risco elevado de comprometimento linfonodal; não é apropriada para tumor indiferenciado de 4 cm com invasão submucosa. Além disso, D1 é insuficiente para estadiamento e controle em muitos casos de câncer da cárdia; o padrão em paciente elegível e em centros especializados é D2.

Resposta: Alternativa A