Dica do autor: Quando você bate o olho num ECG com supra de ST em parede anterior em paciente com quadro típico — dor torácica em queimação, sudorese e náuseas — o diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do ST (STEMI) é clínico-eletrárdico imediato. O pulo do gato na emergência é entender que reperfusão é tempo-dependente: o objetivo é restaurar fluxo coronariano o mais rápido possível. Se houver acesso a angioplastia primária em tempo adequado (habitualmente considerada viável quando o paciente pode chegar ao centro de hemodinâmica em até cerca de 120 minutos desde o contato médico), a estratégia de escolha é encaminhar para PCI primária. Antes e durante o transporte, inicia-se terapia antitrombótica: AAS em dose de ataque (mastigado), um inibidor de P2Y12 em dose de ataque e anticoagulação sistêmica — tudo para otimizar chances de sucesso da angioplastia. Importante: não se espera troponina para decidir reperfusão em STEMI — o ECG manda. Trombolítico fica reservado quando o acesso à angioplastia não for factível dentro do intervalo seguro ou houver contraindicação para transferência.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reflete a conduta de reperfusão por PCI primária: administrar AAS em dose de ataque (200 mg mastigado), carregar o paciente com um inibidor de P2Y12 (a alternativa traz clopidogrel 300 mg como esquema de ataque aceito em muitos cenários) e iniciar anticoagulação com enoxaparina em bolus IV antes do procedimento, seguido da transferência imediata ao serviço de hemodinâmica. O paciente está dentro da janela de 12 horas e a distância ao centro é curta (30 minutos), portanto PCI é a estratégia indicada e o preparo medicamentoso pré-PCI deve ser feito sem esperar exames laboratoriais.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar a troponina para decidir encaminhar para angioplastia está errado: em STEMI o diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico e a troponina não guia a decisão inicial de reperfusão. Cada minuto conta; postergar reperfusão para obter marcadores cardíacos aumenta mortalidade e dano miocárdico. Troponina confirma lesão, mas não é premente para a decisão de PCI.

Alternativa C: INCORRETA. AAS 100 mg e clopidogrel 75 mg são doses de manutenção, não de ataque. O objetivo inicial é bloquear plaquetas rápido — por isso a dose de ataque. Enoxaparina 80 mg SC representa esquema subcutâneo e dose fixa que demora absorção e é típica para anticoagulação não imediata (1 mg/kg SC duas vezes ao dia), não sendo a melhor opção como estratégia imediata pré-PCI; além disso, o padrão é anticoagular com bolus IV quando se vai para hemodinâmica. Ou seja, a forma e doses aqui não são as ideais para um paciente com indicação urgente de angioplastia primária.

Alternativa D: INCORRETA. Reúne os dois erros: dose de ataque inadequada (AAS 100 mg e clopidogrel 75 mg) e administração subcutânea de enoxaparina, além de esperar a troponina. Esperar exame e usar esquemas de manutenção compromete o tempo até a reperfusão e não é a conduta correta diante de um STEMI com acesso rápido à PCI.

Alternativa E: INCORRETA. Trombólise com tenecteplase é indicada quando a angioplastia primária não é alcançável em tempo apropriado (por exemplo, se o centro de hemodinâmica dista mais do que o tempo-limite ou existe atraso na transferência). Neste caso o paciente está a apenas 30 minutos do serviço de hemodinâmica, portanto a estratégia preferencial é a angioplastia primária; trombólise seria subótima e potencialmente arriscada se a PCI for rapidamente disponível.

Resposta: Alternativa A