Dica do autor: O coração com fração de ejeção em torno de 42% está no espectro da disfunção sistólica moderada (faixa limítrofe entre HFrEF e HFmrEF). O pulo do gato no manejo farmacológico é priorizar drogas com impacto comprovado em remodelamento e sobrevida: inibidores da enzima conversora de angiotensina reduzem pré e pós-carga, limitam remodelamento ventricular e diminuem mortalidade; betabloqueadores antagonizam o efeito deletério da estimulação simpática crônica, melhoram função ventricular ao longo do tempo e também reduzem mortalidade e internações. Diurético de alça alivia congestão periférica e sintomas, sendo usado conforme necessidade. Antagonistas de mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) e digoxina têm indicações específicas: a espironolactona é reservada para pacientes com disfunção sistólica mais grave ou sintomáticos apesar de terapia otimizada (e/ou FE muito baixa, típicos estudos incluíam FE ≤35% e NYHA III–IV); a digoxina não reduz mortalidade, apenas pode reduzir hospitalizações ou controlar frequência em fibrilação atrial refratária. No fim das contas, para um paciente sintomático com FE reduzida/moderadamente reduzida, a primeira linha é inibidor da ECA + betabloqueador, associado a diurético conforme congestão e com escalonamento para MRA se persistirem sintomas e FE muito baixa.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidor da ECA + Espironolactona poderia fazer sentido em pacientes com insuficiência cardíaca mais avançada ou refratária, mas a espironolactona é indicada quando há redução pronunciada da FE (estudos clássicos usaram FE ≤35%) ou persistência de sintomas apesar de terapia com IECA e betabloqueador. Começar diretamente com MRA sem betabloqueador não é o ideal; além disso, a combinação inicial padrão é IECA + betabloqueador.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueador + digitálico não é a melhor escolha inicial. Os betabloqueadores são fundamentais, mas o digitálico não tem benefício em sobrevida e sua indicação é restrita a pacientes sintomáticos persistentes apesar da terapia ótima ou para controle de frequência na fibrilação atrial. Logo, associar digoxina desde o início, em vez de um IECA, deixa de fora a terapia que modifica o curso da doença.

Alternativa C: CORRETA. Betabloqueador + Inibidor da ECA é a combinação clássica e respaldada para insuficiência cardíaca com disfunção sistólica sintomática. Essas duas classes atuam sobre mecanismos complementares (inibição do sistema renina‑angiotensina e redução da ativação simpática), melhoram sintomas, reduzem remodelamento e diminuem mortalidade e hospitalizações. Neste paciente, com dispneia aos esforços moderados, edema e FE reduzida, essa associação é a base do tratamento sistêmico, com ajuste de diurético para congestão e titulação gradual das drogas conforme tolerância hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Espironolactona + digitálico é uma combinação usada em situações específicas (por exemplo, pacientes mais graves, refratários ou com indicação de MRA), mas não substitui o paradigma inicial de IECA + betabloqueador. Além disso, digoxina não confere benefício em sobrevida e a espironolactona tem indicação mais seletiva.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidor da ECA + digitálico deixa de fora o betabloqueador, que é peça chave na redução de mortalidade. O IECA é essencial, mas o digoxina não deve ser usado como coadjuvante de primeira linha no lugar do betabloqueador; sua principal utilidade é redução de hospitalizações sintomáticas ou controle de frequência quando há fibrilação atrial.

Resposta: Alternativa C