Dica do autor: Quando o eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do ST em derivações para o lado direito (especialmente V4R, mas também V5R/V6R), o pulo do gato é reconhecer infarto do ventrículo direito (IVD). Isso costuma ocorrer por obstrução proximal da artéria coronária direita, frequentemente associado a infarto inferior, e tem repercussões hemodinâmicas específicas: o ventrículo direito é muito dependente de pré-carga, então queda do retorno venoso leva rapidamente a hipotensão. O tratamento imediato não é focado apenas na reperfusão (angioplastia primária ou trombólise quando indicada), mas também na otimização do débito por aumento da pré-carga — expansão volêmica com cristaloides em bolus controlados pode melhorar a pressão arterial e o débito cardíaco. Pelo mesmo raciocínio, drogas que reduzem a pré-carga (nitratos, vasodilatadores, diuréticos) ou que deprimem fortemente a contratilidade sem garantir adequação volumétrica (betabloqueadores em bolus, em paciente hipotenso) podem precipitar colapso. Outro achado clínico clássico: hipotensão com pulmões limpos e ingurgitamento jugular. Bater o olho e saber: ST elevado em V4R é praticamente diagnóstico de comprometimento direito e manda encher o paciente antes de dar nitrato ou beta-bloqueador.

Alternativa A: CORRETA. Infarto de ventrículo direito e tratamento com expansão de volume é a conduta inicial correta. Expansão volêmica com cristaloide (por exemplo, bolus de 250–500 ml, repetindo conforme resposta) aumenta o retorno venoso, melhora a pré-carga do VD e consequentemente o débito e a pressão arterial. Paralelamente, o paciente deve ser avaliado rapidamente para reperfusão coronariana (angioplastia primária quando disponível). A vantagem aqui é corrigir a instabilidade hemodinâmica típica do IVD antes de medidas que reduzam a pré-carga.

Alternativa B: INCORRETA. Nitrato endovenoso é contraindicado na maior parte dos casos de infarto do ventrículo direito sintomático com hipovolemia relativa ou hipotensão, pois promove vasodilatação venosa e arterial reduzindo a pré-carga e a pressão de perfusão coronariana, podendo precipitar choque. Nitratos só são aceitáveis se o paciente estiver claramente normovolêmico/hipertenso e sob monitorização estrita — situação incomum no IVD agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto de parede anterior localizada com betabloqueador endovenoso não casa com o achado eletrocardiográfico descrito (V4R–V6R são derivações do lado direito). Infarto anterior típico se manifesta por supradesnível em V1–V4 (esquema esquerdo) e o uso de betabloqueador intravenoso imediato é contraindicado em pacientes instáveis, hipotensos ou com suspeita de comprometimento do VD, porque pode reduzir ainda mais a contratilidade e precipitar queda de débito.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto anterosseptal corresponde a lesão em V1–V3 (esquerdo) e o tratamento rotineiro com betabloqueadores IV não é a primeira conduta em cenário de instabilidade hemodinâmica. Além disso, a presença de alterações em derivações direitas afasta o padrão puro anterosseptal. Beta-bloqueadores só devem ser usados com cautela após estabilização hemodinâmica e com contraindicações avaliadas.

Resposta: Alternativa A