Dica do autor: Hematoquezia em adulto mais velho é sinal de alerta: sempre precisamos pensar além da hemorroida. O pulo do gato é reconhecer que hemorroidas são causas comuns de sangramento anal, mas, em pacientes com mais de 50 anos (e com sangramentos recorrentes), a abordagem inicial precisa excluir lesões mais graves do cólon, como neoplasia, pólipos, doença inflamatória intestinal ou angiodisplasias. A colonoscopia é o exame diagnóstivo de escolha porque permite visualizar todo o cólon, localizar a fonte do sangramento e tratar lesões passíveis de intervenção (p. ex. polipectomia, hemostasia endoscópica). Exame anorretal e anoscopia são úteis para caracterizar hemorroidas e outras causas anais, mas não substituem a investigação colônica em paciente de risco. Tratamentos cirúrgicos para hemorroidas (abertas ou com grampeador) têm indicações específicas — geralmente para hemorroidas de grau III/IV sintomáticas e após avaliação adequada — e não são primeira linha quando a hipótese de lesão colônica não foi excluída. Por fim, orientação dietética é para aumento de fibra e hidratação, não o contrário.

Alternativa A: INCORRETA. A hemorroidectomia com grampeador (procedimento de Longo ou stapled hemorrhoidopexy) é indicada principalmente para hemorroidas internas com prolapso significativo (grau III) e quando há indicação cirúrgica específica. Não é indicado como conduta inicial em paciente com hematoquezia sem investigação colônica prévia, porque pode mascarar ou atrasar o diagnóstico de doença colônica relevante. Além disso, a cirurgia com grampeador não trata causas extrarrenais do sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorroidectomia pela técnica aberta é reservada para hemorroidas externas trombosadas ou interna com sintomas refratários (geralmente grau IV) e após avaliação adequada. No caso de hematoquezia em paciente de 63 anos, realizar cirurgia sem antes excluir outras causas colônicas é um erro — o risco de tratar algo que não é a causa maior e de atrasar diagnóstico de câncer ou pólipo é inaceitável.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever dieta pobre em fibras é o oposto do que se recomenda. O manejo conservador de hemorroidas e de sangramento leve inclui aumento de fibras e hidratação para reduzir esforço evacuatório e trauma anal. Dieta pobre em fibras favorece constipação, esforço e piora do sangramento anal, além de não abordar a necessidade de investigação do cólon em pacientes com risco.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar colonoscopia é a melhor conduta inicial em um paciente com hematoquezia recorrente aos 63 anos. A colonoscopia permite excluir ou confirmar neoplasia colorretal, localizar a fonte do sangramento e possibilitar intervenções terapêuticas. Só após investigação e confirmação de que o sangramento decorre exclusivamente de hemorroidas e discussão com o paciente é que se pensa em procedimentos específicos para hemorroida.

Resposta: Alternativa D