Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que, em um paciente de 60 anos com alto risco cardiovascular e LDL de 170 mg/dL, a intervenção exclusivamente dietética não é suficiente. O pulo do gato é entender estratificação de risco: pacientes de alto risco precisam de redução agressiva do LDL para diminuir eventos cardiovasculares; portanto, iniciamos terapia hipolipemiante com estatina de intensidade adequada para obter redução percentual alvo (ou atingir valor-alvo baseado no risco). Antes de começar, confirmamos causas secundárias de hipercolesterolemia (já foi dito que hormônios tiroideanos estão normais, então uma causa importante foi excluída), avaliamos interações medicamentosas, função hepática basal e explicamos riscos e benefícios ao paciente. Se a redução com estatina não for suficiente ou houver intolerância, adicionamos ezetimibe ou outras opções. Fique ligado: fibratos não são a escolha para redução do LDL isoladamente, e terapia estrogênica não é indicada para prevenção cardiovascular — pode até aumentar riscos tromboembólicos.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas dieta é insuficiente em um paciente de alto risco com LDL tão elevado. Mudanças no estilo de vida são sempre necessárias como base, mas, isoladamente, geralmente não alcançam a redução percentual de LDL exigida em pacientes de alto risco; atrasar a estatina aumenta o risco de eventos ateroscleróticos.

Alternativa B: INCORRETA. Fibratos têm ação mais importante sobre triglicerídeos e aumentam modestamente o HDL; o efeito sobre LDL é pequeno e imprevisível. Em pacientes com LDL elevado como esse, fibrato sozinho não é a escolha. Além disso, a combinação de estatina com alguns fibratos (ex.: gemfibrozil) aumenta risco de miopatia — então não é abordagem inicial adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Ezetimibe reduz a absorção intestinal de colesterol e é útil como adjuvante quando estatina isolada não atinge o alvo ou em intolerância à estatina. Porém, como terapia inicial em paciente de alto risco com LDL 170 mg/dL, não é preferível à estatina. A estatina é a base do tratamento hipolipemiante por reduzir eventos cardiovasculares de forma comprovada.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia de reposição estrogênica não é indicada para reduzir risco cardiovascular e não é recomendada como tratamento para dislipidemia com objetivo de prevenção de eventos ateroscleróticos; pode aumentar risco de trombose e outros eventos adversos. Não faz sentido usar estrogênio para controlar LDL em paciente com alto risco.

Alternativa E: CORRETA. Dieta aliada a estatina é a conduta adequada. Inicia-se estatina (intensa ou moderada conforme avaliação) visando reduzir substancialmente o LDL; continua-se intervenção dietética e mudanças no estilo de vida. Monitorar função hepática basal, avaliar creatina quinase se sintomas musculares, e reavaliar lipídios em 6–12 semanas para ajustar terapêutica (adicionar ezetimibe ou outras estratégias se meta não for atingida).

Resposta: Alternativa E