Dica do autor: No sangramento vaginal em mulher pós‑menopausa a primeira regra prática é: nunca normalizar. O pulo do gato é lembrar que a causa mais comum é a atrofia genital/endometrial por deficiência estrogênica — mucosa fina, friável e que sangra com mínimo trauma. Ainda assim, o principal objetivo clínico é distinguir lesões benignas de neoplásicas. Para isso, além do exame físico e anamnese, o caminho diagnóstico costuma incluir ultrassom transvaginal para medir a espessura endometrial (valores baixos são mais sugestivos de atrofia) e, se necessário, biopsia de endométrio ou histeroscopia para confirmar/excluir câncer ou pólipo. Fatores de risco que elevam a probabilidade de câncer ou hiperplasia são: obesidade, uso prévio de estrogênio sem progestágeno, sangramento persistente, e espessamento endometrial na imagem. No fim das contas, bater o olho e saber: atrofia é mais comum; câncer, embora menos frequente, é a principal preocupação a ser descartada.

Alternativa A: INCORRETA. O câncer de endométrio é uma causa importante e deve ser sempre investigado em sangramento pós‑menopausa, mas não é a causa mais frequente. Tem maior probabilidade em presença de fatores de risco (obesidade, hipertensão, sangramento persistente, espessamento endometrial). Portanto, apesar da gravidade, sua frequência é menor que a da atrofia.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipos endometriais podem causar sangramento e estão entre as causas comuns, especialmente em mulheres mais jovens ou com menstruação irregular; em pós‑menopausa também aparecem, mas são menos frequentes que a atrofia. O pólipo costuma ser identificado por histeroscopia ou imagem e confirmado por anatomia patológica.

Alternativa C: CORRETA. Atrofia do endométrio (e da mucosa vaginal) é a causa mais frequente de sangramento em mulheres pós‑menopausa que não fazem terapia hormonal. A baixa estimulação estrogênica provoca endométrio fino, friável e com fácil sangramento. Clinicamente costuma cursar com sangramento leve a moderado; na ultrassonografia a espessura endometrial costuma ser reduzida. Apesar de ser a causa mais comum, o diagnóstico de atrofia só é definitivo após excluir causas mais graves quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Endométrio hiperplásico (com ou sem atipia) pode provocar sangramento e representa um espectro de proliferação endometrial associada a estrogênio crônico. Não é a causa mais frequente em pós‑menopausa sem reposição hormonal; aparece mais em situações de estímulo estrogênico (obesidade, terapia estrogênica sem oposição). Ainda assim, é importante por seu potencial de evolução para câncer.

Alternativa E: INCORRETA. "Hiperplasia ovariana" não é uma causa típica listada para sangramento vaginal pós‑menopausa. O que pode levar a sangramento por estímulo estrogênico são tumores ovarianos produtores de estrogênio (ex.: células da granulosa), mas isso é raro. Assim, essa alternativa está incorreta tanto pela terminologia quanto pela baixa frequência.

Resposta: Alternativa C