Dica do autor: O ponto-chave aqui é separar o tipo de ascite (transudato por hipertensão portal versus exsudato) e identificar infecção do líquido ascítico. Para isso, usamos o gradiente soro-ascite de albumina (GSA): GSA = albumina sérica - albumina do líquido. GSA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal (ascite por transudação). Já a presença de ≥ 250 polimorfonucleares (PMN) por mm³ no líquido ascítico é diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE), mesmo que a cultura ainda não tenha resultado. Na prática, colhe-se o líquido para hemocultura/bacterioscopia e cultura em frasco de hemocultura e se inicia antibioticoterapia empírica imediatamente — não espere o resultado da cultura. Antibiótico de escolha inicial é uma cefalosporina de 3ª geração com boa penetração peritoneal (ex.: cefotaxima 2 g IV a cada 8 h ou ceftriaxona em dose apropriada), e avaliar indicação de albumina IV nos casos de maior risco de disfunção renal. Em resumo: GSA elevado aponta para hipertensão portal; PMN > 250 confirma PBE; tratar cedo e colher cultura antes de começar o antibiótico quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir CEA e alfafetoproteína pode fazer sentido no rastreio de tumores, mas não é a prioridade nem o diagnóstico provável diante dos achados. O GSA (2,6 - 1 = 1,6 g/dL) demonstra hipertensão portal, e a contagem de PMN (> 250/mm³) indica peritonite bacteriana espontânea. Marcadores tumorais não ajudam no manejo agudo e não respondem à urgência de tratar infecção.

Alternativa B: INCORRETA. Chamar o líquido de "exsudato" está errado aqui: GSA ≥ 1,1 g/dL (no caso 1,6) caracteriza ascite por hipertensão portal (transudato). Além disso, embora seja correta a conduta de colher bacterioscopia e cultura, a antibioticoterapia proposta (ceftriaxona 1 g IV a cada 12 h) está fora do esquema usual (ceftriaxona costuma ser 1–2 g/dia; cefotaxima 2 g a cada 8 h é a referência clássica). O importante é reconhecer PBE (PMN ≥ 250) e iniciar cefalosporina de 3ª geração nas doses adequadas.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar só furosemida 40 mg IV 1x/dia não é a conduta correta no contexto de suspeita de PBE. Primeiro, há que tratar a infecção — a diurese pode agravar hipovolemia e risco renal se houver PBE e hipoperfusão. Além disso, na ascite por hipertensão portal o manejo clínico habitual envolve espironolactona com ajuste de furosemida quando indicado, e não o uso isolado de furosemida IV como medida imediata.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reúne os pontos essenciais: GSA indica hipertensão portal e a contagem de PMN (52% de 600 = 312 PMN/mm³) confirma peritonite bacteriana espontânea. A conduta é colher material para cultura e iniciar antibioticoterapia empírica sem demora — cefotaxima 2 g IV a cada 8 h é uma escolha consagrada. Lembre-se de avaliar creatinina, ureia e bilirrubina e considerar albumina IV nas primeiras 6 horas em pacientes com risco de lesão renal (ex.: creatinina elevada, ureia alta ou bilirrubina elevada).

Resposta: Alternativa D