Dica do autor: Hipercalemia grave (K+ ≥ 6,5 mEq/L ou presença de alterações eletrocardiográficas sugestivas) é emergência eletrolítica porque altera a excitabilidade cardíaca e pode levar a arritmias fatais. O pulo do gato no manejo é dividir as ações em três etapas claras: 1) estabilizar a membrana cardíaca (uso imediato de cálcio intravenoso) para reduzir o risco de arritmias; 2) deslocar o potássio do espaço extracelular para o intracelular com medidas temporizadoras (insulina + glicose, beta2-agonistas inalatórios, bicarbonato se acidose), e 3) remover o potássio do organismo de forma definitiva (diálise é o método mais eficaz e rápido quando disponível). Quando o paciente já apresenta alterações no ECG e o potássio está muito elevado (aqui, 9,2 mEq/L), a primeira medida é calcio (gluconato de cálcio é a escolha segura quando não houver acesso arterial/central), administrado em bolus e com monitorização cardíaca — isso não diminui o K+, apenas protege o miocárdio. Se for possível iniciar hemodiálise rapidamente e o paciente não estiver com sobrecarga hídrica que a impeça, a diálise é a terapia definitiva e deve ser programada logo após a estabilização; medidas temporizadoras são úteis quando há atraso no início da diálise. Fique ligado: resinas trocadoras e medidas orais não resolvem a emergência imediata e têm efeito lento e imprevisível.

Alternativa A: INCORRETA. Colocar diálise como primeira intervenção antes de estabilizar a membrana com cálcio é perigoso diante de alterações eletrocardiográficas e K muito alto. Mesmo que a hemodiálise seja a solução definitiva, o paciente com ECG alterado deve receber gluconato de cálcio de imediato para proteger o miocárdio — não fazer isso aumenta risco de arritmia durante manipulações ou mesmo antes do início da diálise.

Alternativa B: INCORRETA. Começar por medidas polarizantes (insulina/glicose) pode reduzir o K sérico temporariamente, mas quando há alterações ECG e K extremo a prioridade imediata continua sendo a estabilização com cálcio. Além disso, a ordem apresentada mistura temporizadores e medidas definitivas de forma subótima (beta2-agonista e resina não são prioridade antes de estabilizar o miocárdio).

Alternativa C: CORRETA. Gluconato de cálcio seguido de hemodiálise é a sequência correta neste caso. Primeiro estabiliza-se a membrana cardíaca (reduzindo risco de arritmias imediatas) e, em seguida, remove-se o potássio de forma definitiva por hemodiálise, especialmente quando esta é prontamente disponível e o paciente não está congesto pulmonarmente — exatamente a situação descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar por beta2-agonista antes do gluconato é inadequado. Beta2-agonistas ajudam a deslocar potássio para o interior das células, mas não protegem o coração contra arritmias iminentes — a estabilização com cálcio deve vir primeiro quando há alterações eletrocardiográficas.

Alternativa E: INCORRETA. Novamente, iniciar hemodiálise sem antes administrar gluconato de cálcio em um paciente com ECG alterado é arriscado. Além disso, confiar em resinas trocadoras ("sorcal"/polistireno) como parte imediata do manejo é equivocada: elas têm ação lenta e não servem como tratamento de emergência.

Resposta: Alternativa C