Dica do autor: Sangramento genital pós‑menopausa é sempre sinal de alerta: a prioridade é excluir câncer ou lesões precursoras do endométrio. Na prática, a ultrassonografia transvaginal é o primeiro passo não invasivo e, salvo raras exceções, um endométrio com espessura > 4–5 mm merece investigação adicional. O pulo do gato aqui é entender que o exame ideal não é tratar empiricamente nem confiar em testes de provocação: é olhar diretamente o interior da cavidade. A histeroscopia diagnóstica permite visualizar lesões focais (pólipos, hiperplasias com áreas suspeitas ou carcinoma incipiente) e fazer biópsia dirigida, aumentando sensibilidade e especificidade em relação à curetagem cega ou só ao diagnóstico por imagem. Quando a histeroscopia não está disponível, a biópsia endometrial por Pipelle é alternativa razoável, mas pode falhar em lesões focalizadas. Em resumo: eco endometrial de 10 mm em mulher pós‑menopausa, obesa e hipertensa (fatores de risco para hiperestrogenismo periférico) — investigar com histeroscopia e biópsia dirigida é a conduta que bate o olho e sabe resolver.

Alternativa A: INCORRETA. Curetagem uterina (raspagem) cega já foi padrão antigo, mas tem desempenho inferior quando comparada à histeroscopia com biópsia dirigida: pode não alcançar áreas focalizadas como pólipos ou lesões localizadas, resultando em falso‑negativo. Além disso, a curetagem não permite visualização direta da cavidade para guiar biópsias; por isso, não é a melhor escolha inicial diante de endométrio espessado e sangramento pós‑menopausa.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é a conduta mais adequada: visualiza a cavidade, permite identificar pólipos, áreas suspeitas e realizar amostragem dirigida para histologia. Dado o eco endometrial de 10 mm (acima do limiar de segurança) e os fatores de risco da paciente (obesidade, hipertensão), investigar com histeroscopia é o caminho que confirma ou afasta neoplasia endometrial de forma mais eficiente e segura.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever estrógenos equinos conjugados em mulher pós‑menopausa com sangramento genital e endométrio espessado é contraindicado: estrogênio sem oposição pode estimular ainda mais o endométrio, piorar o sangramento e aumentar risco de hiperplasia e carcinoma. Portanto, não se trata — investigue antes de pensar em reposição hormonal, e só considere terapia hormonal após avaliação e critérios bem estabelecidos.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total é tratamento definitivo apenas quando há diagnóstico histopatológico de doença que justifique remoção (câncer, hiperplasia com atypia refratária, outras indicações bem estabelecidas) ou quando outras medidas falharam. Indicar histerectomia sem confirmação seria exagero e exporia a paciente a riscos cirúrgicos desnecessários.

Alternativa E: INCORRETA. Teste da progesterona (teste de retirada) tem utilidade limitada e não é estratégia adequada para sangramento pós‑menopausa com endométrio espessado. Esse teste era usado em avaliação de sangramentos funcionais em mulheres em idade reprodutiva; em pós‑menopausa com eco de 10 mm, o foco é documentação histológica por biópsia/histeroscopia, não tentativa terapêutica diagnóstica com progestagênio.

Resposta: Alternativa B