Dica do autor: O pulo do gato para entender por que a mortalidade por câncer de mama mudou nas últimas décadas é separar risco de adoecer do que explica variação populacional da mortalidade. Fatores reprodutivos (primeira gestação tardia, nuliparidade) e uso de terapia hormonal estão associados tanto ao aumento da incidência quanto — em nível populacional — a um maior número de casos que podem evoluir para óbito se não diagnosticados e tratados a tempo. Já a presença de história familiar ou mutações genéticas aumenta muito a probabilidade individual de desenvolver câncer de mama, mas representa uma parcela pequena e estável dos casos na população; portanto, não explica a tendência recente de aumento da mortalidade em larga escala. Em resumo: para explicar aumento populacional da mortalidade, pensa-se em mudanças nos comportamentos reprodutivos e exposição hormonal da população, além de fatores relacionados ao diagnóstico e tratamento, não na frequência de familiaridade, que é relativamente constante.

Alternativa A: CORRETA. A familiaridade (história familiar de câncer de mama) aumenta o risco individual de desenvolver a doença e, em casos de variantes patogênicas (p.ex. BRCA), costuma associados a tumores mais precoces e às vezes mais agressivos. No entanto, essas famílias representam uma pequena fração do total de casos; a frequência de predisposição genética na população não mudou de forma a explicar o aumento da mortalidade em nível populacional. Assim, familiaridade não é o fator que melhor correlaciona com a elevação recente da taxa de mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. A primiparidade tardia está correlacionada com maior risco de câncer de mama ao longo da vida — quanto mais tarde a primeira gestação, maior o tempo de exposição aos hormônios sexuais e menor o efeito protetor da diferenciação mamária induzida pela gravidez. Em nível populacional, o adiamento da maternidade nas últimas décadas contribui para maior incidência e, consequentemente, pode refletir em aumento da mortalidade se diagnóstico/tratamento não compensarem esse acréscimo.

Alternativa C: INCORRETA. A nuliparidade é um conhecido fator de risco para câncer de mama: mulheres que nunca tiveram filhos mantêm maior exposição cumulativa a hormônios que estimulam o epitélio mamário. O aumento da proporção de mulheres nulíparas ou com menos filhos na população é um fator plausível para explicar parte do aumento da incidência e da mortalidade por câncer de mama.

Alternativa D: INCORRETA. A terapia de reposição hormonal, especialmente a combinação estrogênio–progesterona, foi associada a aumento da incidência de câncer de mama e a um possível impacto negativo em desfechos quando utilizada por períodos prolongados. O uso disseminado de terapia hormonal em gerações passadas contribuiu para a maior carga de casos e, portanto, pode estar relacionado ao aumento da mortalidade observada.

Alternativa E: INCORRETA. Esta opção seria verdadeira somente se todas as alternativas anteriores fossem fatores não relacionados ao aumento da mortalidade. Como primiparidade tardia, nuliparidade e uso de terapia hormonal estão implicados no aumento da incidência e possivelmente da mortalidade populacional, a alternativa "nenhuma das anteriores" é incorreta.

Resposta: Alternativa A