Dica do autor: Aqui o que importa é identificar o quadro agudo e as limitações renais. Paciente com glicemia em torno de 350 mg/dL, poliúria/polidipsia, glicosúria e presença de cetonúria indica hiperglicemia de magnitude suficiente para gerar cetose (mesmo que não classicamente cetoacidose fulminante). Além disso, creatinina de 2,5 mg/dL traduz comprometimento renal significativo — o que muda toda a conduta farmacológica. Em situações com sinais de descompensação glicêmica e risco de cetose/acidose, a insulina é a droga de escolha inicial porque corrige rapidamente a hiperglicemia, inibe a produção de corpos cetônicos e é ajustável conforme resposta clínica. Metformina, por sua vez, é um pilar no tratamento crônico do diabetes tipo 2, mas tem limitações no contexto de função renal reduzida (risco de acidose láctica) e não resolve cetose aguda. Sulfonilureias não são indicadas para controle inicial de descompensação grave, têm risco de hipoglicemia acumulada em insuficiência renal e não tratam cetose. No fim das contas, com hiperglicemia sintomática, cetonúria e creatinina elevada, o pulo do gato é insulinizar e estabilizar — com monitorização, reposição volêmica conforme necessário e investigação/controle da causa precipitante.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar tratamento imediato com metformina. Embora metformina seja primeira linha no diabetes tipo 2 crônico, ela é contraindicada ou usada com muita cautela em pacientes com disfunção renal significativa. Creatinina de 2,5 mg/dL sugere TFG bastante reduzida; aí o risco de acumular metformina e desenvolver acidose láctica é real. Além disso, metformina não resolve cetonúria/risco de cetoacidose nem corrige rapidamente hiperglicemia sintomática.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar tratamento imediato com sulfonilureia. Sulfonilureias aumentam a secreção de insulina endógena e podem ser úteis em certos pacientes ambulatoriais, mas não são adequadas para descompensação aguda com cetonúria. Em insuficiência renal, metabolização/eliminação alteradas das sulfonilureias aumentam o risco de hipoglicemia prolongada. Portanto, não é a escolha inicial neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. Tratamento imediato com insulina, sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina. Insulinoterapia é indicada em hiperglicemia sintomática significativa com cetonúria e quando há comprometimento renal importante. A insulina controla a glicemia de forma previsível, reverte a cetogênese e permite correção gradual enquanto se reavalia função renal e estabilidade hemodinâmica. Na prática, pode ser necessário internar, hidratar, monitorar eletrólitos (especialmente potássio) e ajustar a via/posologia da insulina (infusão IV em casos severos ou esquema subcutâneo em outros), antes de pensar em antidiabéticos orais.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar imediatamente metformina e insulina. Misturar insulina com metformina no início poderia fazer sentido em alguns pacientes com função renal preservada que apresentam hiperglicemia sem sinais de catabolismo; contudo, neste caso a creatinina elevada torna a metformina inadequada no momento. Portanto, não se deve começar metformina imediatamente.

Resposta: Alternativa C