Dica do autor: Menopausa sintomática com fogachos é indicação potencial para terapia hormonal, mas o pulo do gato é reconhecer que qualquer sangramento após a menopausa (mesmo discreto) muda toda a conduta. Sangramento pós‑menopausa exige investigação do endométrio antes de qualquer exposição a estrógeno exógeno, porque o estrogênio pode estimular o endométrio e mascarar ou agravar uma lesão pré‑existente. O caminho prático é: avaliar risco clínico, realizar ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial; se a medida for >4–5 mm ou se houver discrepância clínica, realizar biópsia endometrial (ou histeroscopia diagnóstica se indicado). Só depois de excluir patologia endometrial e confirmar que não há contraindicações pode‑se iniciar terapia hormonal. Lembre‑se também que em mulheres com útero intacto o estrógeno precisa ser sempre combinado com progestágeno para proteção endometrial; em quem já tem histerectomia, pode‑se usar estrógeno isolado. Dosagens hormonais sanguíneas e perfil lipídico raramente alteram a decisão inicial — o foco é clínica e imagem.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar apenas progesterona não é a abordagem correta para tratar fogachos: os sintomas vasomotores melhoram com estrogênio (ou com terapia combinada quando a paciente tem útero). Além disso, começar qualquer hormonioterapia antes de investigar sangramento pós‑menopausa é arriscado. A ultrassonografia transvaginal é parte da investigação, mas deve vir antes da instituição da terapia.

Alternativa B: CORRETA. Investigar o endométrio antes de iniciar terapia hormonal é a conduta apropriada. Sangramento pós‑menopausa exige avaliação imagiológica (principalmente ultrassom transvaginal para mensurar espessura endometrial) e, se indicado, biópsia/histeroscopia para excluir neoplasia ou hiperplasia. Só com o endométrio avaliado e sem contraindicações inicia‑se a terapia — e, se o útero estiver preservado, faz‑se sempre associação de progestágeno para proteção endometrial.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a associação de estrógeno e progestágeno seja a escolha adequada para mulheres com útero, não se deve iniciar a terapia antes de excluir patologia endometrial quando há sangramento pós‑menopausa. Solicitar um lipidograma pode ser útil em avaliação cardiometabólica, mas não é prioridade imediata frente ao sinal vermelho que é o sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagens hormonais séricas (FSH, estradiol) não são necessárias rotineiramente para iniciar terapia em mulheres com quadro clínico típico de menopausa; além disso, não resolvem a questão do sangramento pós‑menopausa. A prioridade é imagem e/ou biópsia endometrial para excluir lesão antes de expor a paciente a estrogênio.

Resposta: Alternativa B