Dica do autor: A terapia de reposição hormonal (TRH) tem indicação principal para o alívio de sintomas menopáusicos atribuíveis ao déficit estrogênico — sobretudo os fogachos (ondas de calor), sudorese noturna e o quadro de síndrome geniturinária da menopausa (ressecamento vaginal, dispareunia, cistite recorrente), quando esses sintomas comprometem a qualidade de vida. Não é estratégia de saúde pública para prevenção primária de doenças cardiovasculares ou demência. Quando a mulher tem útero, a terapia sistêmica requer associação de progesterona ou progestagênio para prevenir hiperplasia endometrial e câncer de endométrio; estrógeno isolado só é indicado em mulheres histerectomizadas. A decisão deve ser individualizada: avaliar riscos (tromboembolismo venoso, AVC, câncer de mama em seguimento do risco individual), benefícios, preferências e duração mais curta possível na menor dose eficaz. Para sintomas exclusivamente geniturinários, a via local (creme, anel, tablet vaginal) é preferível por menor absorção sistêmica. Em mulheres assintomáticas, sem queixas de hipoestrogenismo, a conduta correta é não iniciar TRH rotineiramente — orientar, esclarecer vantagens e riscos e oferecer acompanhamento e reavaliação caso surjam sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar TRH automaticamente usando o que estiver disponível na UBS é uma conduta equivocada porque a indicação depende de sintomas e de discussão prévia dos riscos e benefícios. Mesmo que a medicação disponível seja combinação de estrógeno + progestágeno (necessária se a paciente tiver útero), não se justifica prescrever sistematicamente para uma mulher assintomática. Além disso, iniciar sem avaliar fatores de risco individuais (trombose, história de câncer, sangramento uterino inexplicado) e sem consentimento informado vai contra o pulo do gato da prática clínica: tratar o paciente, não os exames.

Alternativa B: INCORRETA. O estrógeno isolado não deve ser usado em mulheres com útero porque aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial. Essa alternativa seria aceitável apenas se a paciente já fosse histerectomizada, o que não é o caso. Além disso, como dito, a ausência de sintomas torna a terapia desnecessária independentemente da formulação.

Alternativa C: INCORRETA. Oferecer outras medicações e “deixar a decisão final para a paciente” sem antes contextualizar que a TRH é indicada principalmente para sintomas é incompleto. A tomada de decisão compartilhada é importante, mas precisa partir de informação correta: para mulher sem sintomas, a recomendação padrão é não iniciar TRH. Ou seja, não se trata de apenas oferecer opções medicamentosas sem necessidade; a discussão deve abordar que o tratamento não é indicado neste momento e quais seriam os sinais para reconsiderá‑lo.

Alternativa D: INCORRETA. A ausência de antecedentes familiares de câncer de mama ou endométrio reduz, mas não anula, riscos; contudo a presença ou ausência de antecedentes não é o critério que autoriza a prescrição imediata. O determinante principal continua sendo a presença de sintomas que justifiquem a TRH. Além disso, mesmo com história familiar negativa, é obrigatório discutir riscos cardiovasculares e tromboembólicos antes de iniciar terapia.

Alternativa E: CORRETA. Como a paciente está assintomática para manifestações de hipoestrogenismo e tem exames de rastreamento em dia, a conduta racional é não prescrever TRH rotineiramente. Orienta‑se sobre sinais e sintomas que justificariam avaliação futura, explicar riscos e benefícios caso surjam queixas, e oferecer seguimento e reavaliação. Se no futuro aparecerem sintomas vasomotores importantes ou síndrome geniturinária, aí sim se inicia a discussão individualizada sobre TRH, via e formulação adequadas.

Resposta: Alternativa E