Dica do autor: Neste cenário temos um paciente com disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção ao redor de 40% e sinais clínicos de sobrecarga volêmica (edema periférico), mas hemodinamicamente estável em repouso. O pulo do gato é lembrar a tríade terapêutica inicial que melhora sintomas e prognóstico: inibidor do sistema renina‑angiotensina (reduz remodelamento e mortalidade), betabloqueador (melhora sobrevida e função ventricular a longo prazo) e diurético de alça (controle rápido da congestão). Betabloqueadores devem ser iniciados em pacientes estáveis, em doses baixas e com uptitration gradual. Diurético de alça é a escolha para edema periférico e congestão; tiazídicos têm papel limitado quando há retenção importante. Digoxina pode reduzir hospitalizações e melhorar sintomas em pacientes sintomáticos apesar da terapêutica padrão, mas não é primeira linha para controle de sobrecarga volêmica. Hidralazina (associada a nitrato) tem lugar em pacientes intolerantes a IECA/BRAs ou em certos subgrupos étnicos, não como substituto rotineiro do IECA em quem tolera. Fique ligado também na necessidade de ajustar doses e monitorar creatinina e eletrólitos ao iniciar IECA e diurético, além de começar betabloqueador só após controle da congestão se houver descompensação.

Alternativa A: CORRETA. Metoprolol, furosemida e enalapril é a combinação adequada aqui: o enalapril (IECA) e o metoprolol (betabloqueador) são pilares da terapêutica que reduzem mortalidade e melhoram remodelamento em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida/médio‑reduzida. A furosemida, diurético de alça, é a escolha prática para controlar o edema periférico e a sobrecarga volêmica presente no exame. O paciente está estável no momento, sem sinais de choque ou broncoespasmo agudo, portanto é apropriado iniciar/manter esses fármacos com monitorização.

Alternativa B: INCORRETA. Enalapril, metoprolol e hidralazina substitui o diurético pela hidralazina — isso não faz sentido para controle de edema. Hidralazina (quando associada a nitrato) é alternativa para pacientes que não toleram IECA/BRAs ou em situações específicas, mas não é indicada como agente de primeira linha para tratar congestão periférica. Além disso, hidralazina não resolve retenção hídrica; o sintoma dominante aqui é edema, que precisa de diurético de alça.

Alternativa C: INCORRETA. Metoprolol, digoxina e enalapril troca a furosemida por digoxina. Digoxina pode ajudar a melhorar sintomas e reduzir hospitalizações em pacientes com sintomas persistentes, especialmente na presença de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, mas não é a droga de escolha para tratar edema por retenção de sódio e água. Sem um diurético adequado, o edema tende a persistir. Além disso, digoxina não substitui o benefício prognóstico conferido por diuréticos no controle da congestão aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Hidroclorotiazida, enalapril e digoxina junta um tiazídico com IECA e digoxina — tiazídicos são pouco eficazes quando há retenção volumétrica marcada ou em insuficiência renal/edema importante; diurético de alça é preferível. Além disso, incluir digoxina como parte da prescrição inicial não é o padrão quando é necessário primeiro controlar a congestão com furosemida e instituir IECA e betabloqueador para benefício prognóstico.

Resposta: Alternativa A