Dica do autor: A conduta inicial diante de um quadro de diabetes mellitus recém-diagnosticado, com glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e HbA1c ≥ 6,5%, deve ser baseada nos níveis glicêmicos, na presença de sintomas e no risco cardiovascular.

No caso clínico, temos uma HbA1c de 10,2%, o que indica descompensação metabólica grave. Pacientes com HbA1c ≥ 9% e/ou sintomáticos (como no caso: poliúria, polidipsia e perda de peso) devem iniciar terapia combinada com insulina, além de mudanças intensivas no estilo de vida.

A insulinoterapia nesse contexto visa o controle rápido da hiperglicemia e prevenção de complicações agudas, como cetoacidose. A metformina isolada não é suficiente nesses casos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a metformina seja a medicação de primeira linha para diabetes tipo 2, seu uso isolado está indicado em pacientes com HbA1c abaixo de 7,5% a 9%, sem sintomas. Nesse caso, com HbA1c de 10,2% e sintomas clássicos de hiperglicemia, a monoterapia é insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. As sulfonilureias são consideradas em casos específicos, mas não são recomendadas como primeira linha em pacientes com alto risco cardiovascular ou obesidade grau 3, como neste caso. Além disso, não devem ser utilizadas isoladamente em pacientes com descompensação glicêmica grave, dada sua eficácia limitada em comparação à insulina nesse perfil.

Alternativa C: INCORRETA. A monoterapia com mudanças de estilo de vida, mesmo por 6 meses, não é adequada em pacientes com glicemia tão elevada (288 mg/dL) e HbA1c acima de 10%. Isso atrasaria o controle da glicemia e aumentaria o risco de complicações agudas e crônicas.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar complicações para iniciar insulina é uma conduta inadequada e perigosa, principalmente em um paciente com sinais de descompensação metabólica importante. A introdução precoce da insulina visa justamente prevenir as complicações.

Alternativa E: CORRETA. A diretriz brasileira recomenda iniciar insulina basal associada a mudanças no estilo de vida em casos com HbA1c ≥ 9% ou glicemia de jejum acima de 250-300 mg/dL, especialmente na presença de sintomas. A introdução precoce da insulina proporciona controle rápido, melhora dos sintomas e pode até permitir retirada futura da insulina com controle rigoroso.

Resposta: Alternativa E