Dica do autor: Em mulheres em idade reprodutiva avançada que já completaram a fertilidade e apresentam sangramento uterino anormal por causa estrutural (miomas) e útero volumoso, o tratamento deve ser pensado a partir do impacto dos sintomas, da anatomia uterina e do desejo reprodutivo. Miomas que aumentam muito o volume uterino costumam causar sangramento, dor e anemia; a avaliação por imagem define espessura endometrial (aqui fina) e o tamanho uterino (aqui grande: 450 cm³). As opções conservadoras (hormonioterapia sistêmica, DIU de levonorgestrel, ablação endometrial) podem ser eficazes em sangramentos funcionais ou úteros de tamanho e cavidade preservados, mas perdem efetividade quando há miomatose volumosa ou distorção cavitária. Endometriose endometrial não é o problema aqui. Quando a paciente não deseja gestação e há miomatose significativa com sintomas que afetam qualidade de vida e anemia, a histerectomia é a solução definitiva: resolve sangramento, evita repetidas intervenções e possibilita tratamento definitivo dos miomas. Claro que antes da cirurgia faz-se otimização (corrigir ferro, avaliar risco cirúrgico) e escolha da via cirúrgica conforme anatomia e experiência (preferir via minimamente invasiva se possível). O pulo do gato é bater o olho no cenário: útero grande + miomatose + paciente com esterilização prévia e sem desejo reprodutivo = histerectomia como melhor conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal sistêmica (p.ex. anticoncepcional combinado ou progestagênio) pode reduzir sangramento em muitos casos, mas é uma medida conservadora e geralmente indicada quando há desejo de preservação uterina, miomas pequenos ou como tentativa inicial em pacientes mais jovens. No caso apresentado há miomatose com útero volumoso (450 cm³) e paciente sem desejo de fertilidade; a chance de controle adequado do sangramento com terapia hormonal é baixa e o manejo ficará subótimo, podendo levar a tratamentos repetidos.

Alternativa B: INCORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel é excelente para sangramento uterino e frequentemente primeira linha quando se quer conservar o útero. Entretanto, sua eficácia diminui quando há miomas submucosos ou distorção importante da cavidade uterina e quando o útero está muito aumentado — situações em que o dispositivo pode não assentar bem ou não controlar o sangramento plenamente. No cenário de útero volumoso por miomatose e paciente sem intenção reprodutiva, o DIU pode ser insuficiente.

Alternativa C: INCORRETA. A ablação endometrial é indicada para sangramentos disfuncionais com cavidade uterina regular e sem miomas que distorçam a cavidade. É contraindicada ou tem alta taxa de falha quando há miomas submucosos ou quando o útero está aumentado além de determinado limite; além disso, não trata os miomas em si. No caso apresentado, com útero miomatoso e volume importante, a ablação terá eficácia limitada e maior risco de insucesso.

Alternativa D: CORRETA. Histerectomia é a conduta definitiva para sangramento uterino anormal causado por miomatose volumosa em mulher que não deseja mais gestação. Resolve de uma vez o sangramento e os sintomas compressivos, evita terapias repetidas e corrige a anemia a médio prazo após otimização pré-operatória. A escolha da técnica (histerectomia vaginal, laparoscópica, robótica ou abdominal) depende do tamanho uterino, mobilidade, presença de aderências e experiência cirúrgica, mas o raciocínio terapêutico leva à histerectomia como melhor opção nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. (não se aplica: imagem do enunciado lista cinco alternativas; esta posição corresponde à alternativa final e já foi considerada como histerectomia na D).

Resposta: Alternativa D