Dica do autor: Hérnia incisional volumosa (anel > 4–5 cm) não é caso para fechar só com pontos. O pulo do gato é eliminar tensão na linha de fechamento — tensão é sinônimo de recidiva. Hoje, a correção com tela protética diminui muito a chance de recidiva quando comparada à sutura primária, porque cria uma resistência mecânica ampla e redistribui forças. Existem várias posições possíveis para a tela: onlay (acima da aponeurose), sublay/retromuscular (entre músculo/aponeurose e peritônio), e intraperitoneal (abaixo do peritônio). A melhor opção técnica depende do tamanho, qualidade da parede, presença de contaminação, aderências e experiência do cirurgião. Para hérnias grandes e sem contaminação, a estratégia de fixar tela sobre a aponeurose isolada da cavidade abdominal (onlay) é uma técnica consagrada quando se consegue um amplo descolamento e bom acolchoamento do material à aponeurose: reduz tensão no fechamento e tem índices de recidiva bem menores que sutura simples. No fim das contas, a escolha também envolve avaliar risco de seroma e infecção — complicações mais associadas ao onlay — e contrabalançar com a vantagem de menor recidiva em pacientes selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. Sutura primária das bordas da aponeurose tem papel limitado em hérnias pequenas (diâmetro < 2–4 cm) e sempre sob tensão. Em hérnias volumosas como essa (anel de 10 cm) a taxa de recidiva é muito alta quando se faz apenas sutura, porque a força de fechamento fica apoiada em tecido enfraquecido e há aumento da pressão intra-abdominal que tende a romper a reparação. Portanto, para um defeito tão grande, sutura primária isolada não é adequada.

Alternativa B: CORRETA. Fixação da tela sobre a aponeurose isolada (onlay) é a opção apontada na questão. A lógica é simples: a tela amplia a área de resistência, permite fechamento sem tensão e reduz significativamente as recidivas em comparação com sutura simples. No onlay há descolamento subcutâneo lateral suficiente para acomodar a prótese sobre a aponeurose; é uma técnica útil quando o plano retromuscular não é facilmente acessível ou quando se quer evitar dissecção intraperitoneal. É importante ter drenagem adequada e técnicas para reduzir seroma e infecção, porque essas são as principais complicações desse plano. Para a prova, ficar ligado: hérnias volumosas pedem reforço protético — a alternativa que menciona fixar tela sobre a aponeurose é a correta segundo o enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Sutura em jaquetão com incisões laterais de relaxamento (técnicas de aumento de fechamento) podem ajudar a aproximar bordas em defeitos difíceis, mas ainda mantêm tensão significativa e geralmente são insuficientes isoladamente para hérnias grandes. Podem ser usadas associadas a outras técnicas (por exemplo, com retalhos musculares ou complementadas por tela), mas como opção exclusiva para um anel de 10 cm não é a melhor escolha por apresentar maior risco de recidiva comparado ao uso de prótese.

Alternativa D: INCORRETA. Uso da tela fixada abaixo do peritônio (intraperitoneal underlay) é uma alternativa válida em algumas situações e, quando feita corretamente, também oferece bom suporte. Porém, esse plano envolve risco aumentado de aderências intestinais e exige telas com revestimento antiadherente; nem sempre é a primeira escolha em hérnias volumosas se houver opção de retromuscular ou onlay. Além disso, a alternativa proposta pela questão indica especificamente a fixação sobre a aponeurose como a técnica indicada, então, para o contexto do exame, a opção intraperitoneal não é a resposta esperada.

Resposta: Alternativa B