Dica do autor: Hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas é uma emergência no paciente cirrótico e exige um protocolo: estabilização hemodinâmica rápida e dirigida, início imediato de terapia vasoativa para reduzir a pressão portal e profilaxia antibiótica, e endoscopia terapêutica assim que o paciente estiver estabilizado. O pulo do gato é entender que a endoscopia é diagnóstico e terapêutico, mas não deve atrasar intervenções que reduzam sangramento e melhoram sobrevida — começar terlipressina (ou análogos como somatostatina/octreotride) assim que houver suspeita de sangramento varicoso. A reposição volêmica deve ser feita de forma criteriosa: reposição inicial para restaurar perfusão (preferir cristaloides), seguido de estratégia transfusional restritiva (objetivo de Hb ≈ 7–8 g/dL salvo isquemia coronariana ou perda maciça). Beta-bloqueadores orais/IV não devem ser iniciados ou mantidos durante sangramento agudo e hipotensão — eles reduzem débito cardíaco e podem agravar choque. Além disso, iniciar antibiótico profilático (por ex. ceftriaxona) reduz risco de infecção, recidiva e mortalidade; considerar correção de coagulopatia e transfusão de plaquetas se indicada; e, se falha endoscópica, pensar em taponamento temporário ou TIPS como ponte.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir endoscopia imediatamente até parece óbvio, mas bater o olho e levar o paciente direto pra sala sem estabilizar é erro. Em paciente instável é obrigatório iniciar medidas que reduzam o sangramento e mantenham perfusão (reposição volêmica controlada, iniciar terlipressina/analogos e antibiótico profilático). A endoscopia deve ser feita, sim, mas após estabilização inicial e idealmente nas primeiras 12 horas — não como primeira e única ação.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar propranolol via oral no momento do sangramento agudo não é indicado. Beta-bloqueadores não seletivos são ferramenta de prevenção primária/ secundária em pacientes estáveis, mas durante sangramento ativo e com hipotensão eles podem piorar a perfusão e o prognóstico. Além disso, via oral em paciente com vômito maciço não é prática. O que se faz é vasoativo splanchnico (terlipressina ou somatostatina/octreotride) por via parenteral.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar reposição volêmica, começar terlipressina por via IV e encaminhar para endoscopia após estabilização é a conduta adequada. Isso cobre os pontos-chave: manutenção da perfusão com reposição cuidadosa, uso precoce de agente vasoativo para reduzir pressão portal e sangramento, e realização de endoscopia terapêutica assim que o paciente estiver razoavelmente estável. Lembre-se de que, além disso, deve-se dar antibiótico profilático e aplicar estratégia transfusional restritiva.

Alternativa D: INCORRETA. Metoprolol IV também não é adequado. Primeiro, beta-bloqueadores não são indicados em choque ou sangramento agudo; segundo, metoprolol é cardioseletivo e não reduz efetivamente a pressão portal como os não seletivos, além de poder agravar hipotensão. Ou seja, é contra a lógica terapêutica do cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Não iniciar medicamentos e colocar sonda nasogástrica não é suficiente. A sonda pode até ajudar a avaliar o débito do sangramento, mas não controla a fonte e não substitui o início de terlipressina e antibiótico profilático. Deixar de dar vasoativo retardaria a redução da pressão portal e aumentaria risco de morte/re-hemorragia.

Resposta: Alternativa C