Dica do autor: Quando o paciente evolui com disfagia progressiva — primeiro a sólidos e depois a líquidos — associada a perda de peso, anemia e imagem endoscópica de lesão ulcerada, infiltrativa e estenosante no terço médio do esôfago, o raciocínio deve mirar em obstrução mecânica por neoplasia esofágica, especialmente carcinoma epidermoide em indivíduos tabagistas e etilistas. O pulo do gato é reconhecer o padrão clínico: disfagia mecânica progressiva, perda ponderal e lesão estenosante focal apontam para tumor. Achados laboratoriais como anemia e hiperparatireoidismo paraneoplásico ou metástases ósseas (hipercalcemia) reforçam processo neoplásico avançado. Outras causas de disfagia (webs, estenoses pépticas por refluxo, sequelas de radioterapia ou síndromes genéticas como tilose) têm características clínicas e endoscópicas diferentes e, na maioria das vezes, não produzem uma lesão ulcerada, infiltrativa e estenosante daquela forma.

Alternativa A: CORRETA. Doença do refluxo gastroesofageano (DRGE) pode ser afastada. A DRGE causa esofagite, refluxo ácido, eventualmente estenose péptica concêntrica e, a longo prazo, esôfago de Barrett; porém o quadro clássico é de pirose, regurgitação e estreitamento difuso por fibrose péptica, não uma lesão ulcerada, infiltrativa e estenosante focal no terço médio do esôfago em paciente tabagista/etilista. Além disso, a DRGE não costuma cursar com hipercalcemia nem com perda de peso rápida e massa ulcerada — esses pontos apontam mais para neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Paterson-Kelly (Plummer-Vinson) é caracterizada por disfagia por web esofágico superior, glossite, queilose e anemia ferropriva (microcítica). A disfagia tende a ser por presença de web no terço superior e não por lesão infiltrativa no terço médio; além disso, a anemia é microcítica e não há hiperparatireoidismo/hipercalcemia. No entanto, não é possível afastar automaticamente a síndrome apenas pela descrição inicial até a histologia — mas, comparada ao quadro, ela é menos compatível; por isso aqui consideramos que não é a alternativa a ser afastada de forma definitiva (INCORRETA para o item "pode-se AFASTAR").

Alternativa C: INCORRETA. Irradiação torácica prévia pode levar a estenoses esofágicas e aumenta o risco de lesões malignas secundárias. Pacientes irradiados podem apresentar disfagia por estenose cicatricial ou por tumor induzido pela radioterapia; a endoscopia pode mostrar estenose e áreas ulceradas/infiltrativas. Portanto, não dá para afastar essa hipótese com os dados fornecidos — pode até coexistir com neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. Tilose palmoplantar (tylosis) é uma condição hereditária que se associa fortemente ao carcinoma epidermoide esofágico. Indivíduos com tilose têm risco significativamente aumentado de câncer esofágico, muitas vezes no terço médio, com quadro clínico semelhante ao descrito. Por isso não se pode afastar essa possibilidade — pelo contrário, é uma associação que aproxima do diagnóstico neoplásico descrito.

Resposta: Alternativa A