Dica do autor: Quando o pH está acidótico (<7,35) o objetivo inicial é identificar se a causa primária é respiratória (PaCO₂ alto) ou metabólica (HCO₃ baixo) e se há apenas compensação fisiológica esperada ou um distúrbio misto. O pulo do gato é usar fórmulas simples: para acidose metabólica espera‑se hipocapnia compensatória segundo Winter: PaCO₂ ≈ 1,5 × HCO₃ + 8 (±2). Já na acidose respiratória aguda, o HCO₃ tende a subir modestamente (≈ +1 mM para cada +10 mmHg de PaCO₂ agudo) e mais na cronicidade. O excesso de base (BE) negativo confirma componente metabólico. Bater o olho nos valores: pH 7,21 (acidemia), HCO₃ = 18 (metabólico ácido) e PaCO₂ = 54 mmHg (hipercapnia, ou seja, componente respiratório ácido) apontam que os dois mecanismos acidóticos estão presentes simultaneamente — ou seja, acidose mista. Fique ligado: se a hipoventilação fosse compensatória para uma acidose metabólica, a PaCO₂ estaria baixa, não aumentada; e se fosse apenas acidose respiratória compensada, o HCO₃ estaria elevado, não diminuído.

Alternativa A: INCORRETA. "Acidose metabólica descompensada." Apesar do HCO₃ estar baixo (18) e do BE negativo (-6,5) sugerirem componente metabólico ácido, a compensação esperada seria uma PaCO₂ baixa (hiperventilação). Pela fórmula de Winter: PaCO₂ esperada ≈ 1,5×18 + 8 = 35 mmHg (±2). Aqui a PaCO₂ é 54 mmHg, muito acima do esperado — portanto não é apenas uma acidose metabólica com compensação respiratória; há também um componente respiratório inadequado (hipoventilação) que piora a acidose.

Alternativa B: CORRETA. "Acidose mista." Correto. pH 7,21 confirma acidemia. HCO₃ baixo indica acidose metabólica; PaCO₂ elevado indica acidose respiratória. A discrepância entre a PaCO₂ medida (54 mmHg) e a PaCO₂ esperada pela compensação respiratória da acidose metabólica (≈35 mmHg) demonstra que há dois distúrbios primários coexistindo: um metabólico e outro respiratório, caracterizando uma acidose mista. Isso faz sentido clinicamente no paciente com choque séptico + SARA + suporte ventilatório e aminas, que pode ter hipoventilação/afetação ventilatória além de acidose láctica.

Alternativa C: INCORRETA. "Alcalose metabólica descompensada." Incompatível com os dados: alcalose metabólica teria HCO₃ elevado e pH alcalótico (>7,45). Aqui o HCO₃ está diminuído (18) e o pH é ácido (7,21), então não há como ser alcalose metabólica.

Alternativa D: INCORRETA. "Alcalose respiratória." Alcalose respiratória caracteriza‑se por PaCO₂ reduzida (hipocapnia) e pH alcalino. Neste caso a PaCO₂ está aumentada (54 mmHg) e o pH está ácido, portanto afasta‑se totalmente a hipótese de alcalose respiratória.

Resposta: Alternativa B