Dica do autor: Quando o ultrassom renal mostra imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior localizadas nos cálices, o diagnóstico mais direto é cálculos renais — ou seja, material mineralizado que reflete fortemente o feixe ultrassonográfico e gera sombra. O pulo do gato é lembrar que, na prática, a composição química mais frequente dos cálculos renais é o oxalato de cálcio. Do ponto de vista fisiopatológico, esses cálculos formam-se quando há supersaturação urinária por cálcio e/ou oxalato, cristais que nucleiam e crescem até serem detectáveis. Existem padrões clínicos que orientam para outras composições: ácido úrico em pacientes com urina persistentemente ácida e condições metabólicas que aumentam a produção de uratos; estruvita em contexto de infecções por bactérias urease-positivas formando cálculos em corsa (staghorn); fosfato de cálcio em urinas alcalinas, hiperparatireoidismo ou acidose tubular renal. No fim das contas, sem história de infecção urinária recorrente, gota, ou acidose tubular, e considerando a epidemiologia (o oxalato de cálcio é o tipo mais comum), esse é o palpite mais provável. Fique ligado: a presença de retocolite ulcerativa e os sinais colestáticos do exame (prurido, bilirrubinas e GGT elevadas) orientam para uma doença hepatobiliar concomitante, mas não implicam diretamente em formação de cálculos de composição diferente da mais prevalente.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos de ácido úrico são uma causa importante, mas têm associações clínicas características: urina muito ácida, hiperuricemia, gota, obesidade, diabetes e estados com alta concentração de uratos. Radiologicamente, no raio‑X simples muitas vezes são radiolúcidos (não aparecem), embora no ultrassom também possam ser hiperecogênicos; ainda assim, na ausência de quadro metabólico sugestivo (não há relato de gota, hiperuricemia ou fatores de risco para uricosúria) e considerando a prevalência, ácido úrico é menos provável que oxalato de cálcio.

Alternativa B: INCORRETA. Estruvita (fosfato amônio‑magnésio) forma cálculos em contexto de infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiella, algumas Staphylococcus), costuma dar cálculos em “cornamenta” (staghorn) e associar‑se a infecções urinárias de repetição, pirosepsia e sintomatologia inflamatória. No enunciado não há história de infecção urinária, febre, piúria ou fatores predisponentes, de modo que estruvita é pouco provável aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculos de fosfato de cálcio habitualmente se desenvolvem em urina alcalina, em pacientes com hiperparatireoidismo, acidose tubular renal tipo I, ou outras condições que aumentam a excreção urinária de cálcio e fosfato. Embora sejam radiopacos e possam aparecer como imagens hiperecogênicas com sombra no ultrassom, não há no caso sinais clínicos que indiquem essas condições, e sua frequência é menor que a dos cálculos de oxalato de cálcio.

Alternativa D: CORRETA. Oxalato de cálcio é o tipo mais comum de cálculo renal na população geral. Esses cálculos são tipicamente hiperecogênicos no ultrassom com sombra acústica posterior e aparecem em cálices ou pelve renal. Os fatores de risco envolvem hiperoxalúria (primária ou entérica), hiperparatireoidismo com hipercalciúria, baixa produção de urina, dieta rica em oxalato ou cálcio/desequilíbrios metabólicos; mesmo sem uma história que aponte especificamente para hiperoxalúria, a prevalência torna o oxalato de cálcio a constituição mais provável para achados ultrassonográficos como os descritos.

Resposta: Alternativa D