Dica do autor: Em cirrose descompensada com alteração do estado mental, o pulo do gato é identificar precipitantes potencialmente reversíveis: infecção (pneumonia, ITU, peritonite bacteriana espontânea), constipação, hemorragia digestiva, insuficiência renal, distúrbios eletrolíticos e uso de sedativos/álcool. Para isso, priorizamos exames rápidos, de baixo custo e com alto rendimento diagnóstico. A paracentese diagnóstica é mandatória em todo paciente cirrótico internado com ascite para não perder um quadro de peritonite bacteriana espontânea — é simples, segura e o resultado (contagem de neutrófilos > 250/mm3, cultura) altera a conduta imediatamente. Urina tipo I detecta ITU, uma causa comum de encefalopatia confusional em idosos e portadores de hepatopatia; é exame que “bate o olho e saber” se tem sinal de infecção urinária. Radiografia de tórax busca pneumonia ou aspiração, causas frequentes de piora neurológica e quadro séptico. Exames como tomografia de crânio só entram se houver sinal neurológico focal, trauma ou suspeita de outra lesão intracraniana; dosagens de amônia raramente mudam a conduta e não substituem a investigação de precipitantes; albumina sérica é importante para várias decisões clínicas (p.ex. reposição após paracentese de grande volume, prognóstico), mas não é um dos três exames iniciais imprescindíveis para esclarecer a causa da descompensação.

Alternativa A: INCORRETA. Albumina sérica / tomografia computadorizada de crânio / paracentese diagnóstica. A paracentese diagnóstica está certa, mas a tomografia de crânio não é exame de primeira linha na avaliação rotineira da encefalopatia hepática — só quando há sinais neurológicos focais, crise convulsiva ou suspeita de hemorragia/trauma. A albumina isolada não esclarece a causa da descompensação; é relevante em condutas terapêuticas específicas, mas não compõe o trio inicial mais útil para identificar precipitantes.

Alternativa B: INCORRETA. Albumina sérica / radiografia de tórax / tomografia computadorizada de crânio. Aqui temos uma radiografia de tórax correta, mas a presença de tomografia de crânio novamente torna a opção inadequada como conjunto inicial. A albumina, de novo, não é um item imprescindível para esclarecer a causa da descompensação; faltaria a investigação direta de ITU ou outro foco intra-abdominal (paracenteses diagnóstica já aparece, mas neste caso foi substituída pela TC que não é rotineira).

Alternativa C: CORRETA. Radiografia de tórax / urina tipo I / paracentese diagnóstica. Esse é o trio pragmático e esperado: RX de tórax para procurar pneumonia/aspiração; urina tipo I para investigar infecção urinária; paracentese diagnóstica para não deixar passar peritonite bacteriana espontânea. São exames rápidos, de fácil realização à beira do leito e que detectam as principais causas precipitantes de encefalopatia e descompensação na hepatopatia crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Amônia sérica / hemograma / radiografia de tórax. A radiografia está ok, e o hemograma pode orientar presença de infecção ou hemorragia, mas a dosagem de amônia não é determinante para diagnosticar encefalopatia hepática nem para guiar o tratamento agudo — pode até confundir, pois níveis nem sempre correlacionam com gravidade clínica. Além disso, falta a paracentese diagnóstica e a urina tipo I, exames essenciais para identificar SBP e ITU.

Alternativa E: INCORRETA. Albumina sérica / urina tipo I / paracentese de alívio. A urina tipo I está certa, mas a paracentese indicada é a diagnóstica — ou seja, obter líquido para análise celular e cultura. A paracentese de alívio é um procedimento terapêutico para retirada de grande volume ascítico sintomático e não substitui a investigação etiológica inicial; além disso, a albumina sérica novamente não é exame-chave para esclarecer a causa da descompensação.

Resposta: Alternativa C