Dica do autor: A interpretação de distúrbios acidobásicos mistos exige quatro passos: identificar o distúrbio primário pelo pH, calcular o ânion gap (AG), avaliar a compensação respiratória esperada e comparar a variação do AG com a variação do bicarbonato (delta-delta). Em paciente com diabetes tipo 1, poliúria e desidratação, a cetoacidose é a causa do componente com AG elevado, e os vômitos sugerem um segundo distúrbio sobreposto.

• Passo 1 e 2: distúrbio primário e ânion gap:
  • pH 7,31 com HCO₃⁻ de 14 mEq/L caracteriza acidose metabólica.
  • AG = Na − (Cl + HCO₃⁻) = 140 − (90 + 14) = 36 mEq/L, bastante elevado. Com albumina normal (4,0 g/dL), não há necessidade de correção.
• Passo 3: compensação respiratória (fórmula de Winter):
  • PaCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 (± 2) = 1,5 × 14 + 8 = 29 ± 2 mmHg.
  • A PaCO₂ medida é 29 mmHg, portanto a compensação respiratória é adequada, sem distúrbio respiratório associado.
• Passo 4: delta-delta:
  • Δ AG = 36 − 12 = 24.
  • Δ HCO₃⁻ = 24 − 14 = 10.
  • Razão Δ AG/Δ HCO₃⁻ = 24 ÷ 10 = 2,4, acima de 2.
  • Isso indica que o bicarbonato caiu menos do que o esperado para o aumento do AG, ou seja, existe um segundo processo que eleva o bicarbonato: uma alcalose metabólica associada, explicada pelos vômitos com perda de HCl.
• Conclusão:
  • Cetoacidose com AG elevado (distúrbio primário) somada à alcalose metabólica por vômitos, com compensação respiratória adequada.

Alternativa A: CORRETA. O AG de 36 e a razão delta-delta de 2,4 demonstram acidose metabólica com AG elevado associada a alcalose metabólica, em acordo com o contexto de cetoacidose diabética com vômitos intensos.

Alternativa B: INCORRETA. Acidose hiperclorêmica (AG normal) cursaria com razão delta-delta < 1, pois o bicarbonato cairia mais do que o AG subiria. Aqui a razão é 2,4, e o cloro é baixo (90 mEq/L), não elevado.

Alternativa C: INCORRETA. A alcalose respiratória associada exigiria PaCO₂ abaixo do esperado pela fórmula de Winter (< 27 mmHg). A PaCO₂ de 29 mmHg está dentro da faixa prevista (27 a 31 mmHg).

Alternativa D: INCORRETA. O AG está elevado (36), não normal, e a PaCO₂ de 29 mmHg afasta acidose respiratória, que exigiria PaCO₂ acima do esperado.

Alternativa E: INCORRETA. O AG elevado e a compensação respiratória adequada estão corretos, mas a razão delta-delta de 2,4 revela distúrbio adicional (alcalose metabólica), de modo que a acidose não é isolada.

Resposta: Alternativa A