Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer isquemia mesentérica é lembrar que o quadro clássico é “dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico”. Nos estágios iniciais o abdome pode estar flácido, sem sinais francos de peritonite, com redução dos ruídos hidroaéreos e distensão discreta — ou seja, o paciente dói muito, mas a palpação não revela grande defesa. Fatores de risco como idade, doença aterosclerótica, arritmias ou estados pró-trombóticos facilitam êmbolos ou tromboses arteriais; há também formas não oclusivas por baixo débito. Hemorragia digestiva escassa (melena em pequena quantidade) pode ocorrer quando há injúria mucosa isquêmica. O exame que bate o olho e confirma a suspeita é a angiotomografia abdominal (angio-TC) com fase arterial: é sensível para visualizar oclusões arteriais, sinais de falta de perfusão mural e complicações (pneumatose, gás portal). Laboratório (lactato elevado, leucocitose) e avaliação clínica orientam a urgência — porque tratamento precoce (revascularização endovascular ou cirúrgica, anticoagulação conforme causa e ressecção intestinal quando já há necrose) muda prognóstico. Fique ligado: a conduta inicial inclui suporte volêmico e correção hemodinâmica, mas a imagem para confirmar diagnóstico não pode ser adiada.

Alternativa A: INCORRETA. A oclusão intestinal costuma provocar dor abdominal mais em cólica, vômitos e distensão progressiva com ruídos aumentados no início; o conjunto “dor súbita, intensa e desproporcional com exame sem defesa” não é típico de obstrução mecânica. Além disso, melena em pequena quantidade não aponta necessariamente para tumor retal — tumores causam sangramentos mais crônicos e progressivos, e raramente geram um quadro agudo com sofrimento geral e hipoperfusão. Portanto essa alternativa mistura achados que não se coadunam com o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Não é falso que causas inflamatórias (apendicite, diverticulite) podem ocorrer nessa faixa etária, mas a apresentação aqui é altamente sugestiva de isquemia (dor intensa, discreta alteração no exame, sinais de hipovolemia). A ultrassonografia é útil para algumas causas inflamatórias e biliopancreáticas, mas tem baixa sensibilidade para isquemia mesentérica e não substitui a angio-TC quando essa hipótese é plausível. Ou seja: ecografia não é a melhor escolha inicial para confirmar o diagnóstico neste cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Vasos sublinguais “murchos” traduzem perfusão periférica reduzida e desidratação/hipovolemia, não sinal de falência cardíaca. Na insuficiência cardíaca congestiva esperamos sinais de congestão (turgescência jugular, edema). Logo, a interpretação está invertida. Quanto à reposição hídrica: sim, deve ser cuidadosa em pacientes com disfunção cardíaca, mas no contexto de suspeita de isquemia mesentérica a reposição volêmica inicial é importante para restaurar perfusão — sempre monitorando resposta clínica e evitando sobrecarga quando houver indicação de insuficiência cardíaca concomitante.

Alternativa D: CORRETA. A hipótese mais provável, pelo conjunto de dor abdominal intensa desproporcional ao exame, sinais de hipoperfusão e presença de pequeno sangramento digestivo, é mesmo o abdome agudo isquêmico. A angiotomografia abdominal com contraste em fase arterial é o exame de escolha inicial para confirmar o diagnóstico rapidamente, localizar a oclusão e guiar a estratégia (tratamento endovascular x cirurgia). Bater o olho nesse caso e pedir angio-TC é a atitude que aumenta a chance de revascularização precoce e melhora desfecho.

Alternativa E: INCORRETA. Embora haja sangramento (melena), a quantidade pequena e o contexto clínico orientam mais para lesão mucosa isquêmica do que para hemorragia digestiva baixa por causa intraluminal exclusiva. Encaminhar diretamente para colonoscopia imediata sem estabilização e sem investigação vascular do mesentério atrasaria o diagnóstico de isquemia; além disso, colonoscopia em intestino isquêmico pode ser arriscada. A prioridade aqui é avaliar perfusão mesentérica (angio-TC) e estabilizar o paciente.

Resposta: Alternativa D