Dica do autor: Para escolher método contraceptivo, a gente bate o olho em eficácia, risco cardiovascular e efeitos sobre o padrão menstrual. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma opção local, altamente eficaz, com ação principal por atrofia endometrial e espessamento do muco cervical. O resultado prático: redução marcada do sangramento menstrual e da dismenorreia, o que é um plus quando a paciente queixa de menstruações intensas com coágulos. Como o hormônio é liberado localmente, a exposição sistêmica é baixa, tornando o SIU-LNG adequado em pacientes com fatores de risco para eventos trombóticos ou cardiovasculares (como tabagismo em idade avançada) e em hipertensos controlados. Outro ponto importante: a paciente está em uso de um inibidor da enzima conversora (enalapril), medicação teratogênica em gestação; portanto, escolhemos um método com alta eficácia e baixa dependência de adesão. O pulo do gato aqui é que o SIU-LNG trata ao mesmo tempo a contracepção e o problema menstrual, e não carrega as contraindicações que os métodos com estrogênio apresentam em fumantes acima de 35 anos.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é eficaz como contraceptivo, mas tem efeito neutro ou tende a aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia nas primeiras menstruações; em pacientes com menorragia e coágulos ele não é a melhor escolha inicial. Aqui a paciente tem sangramentos intensos e dismenorreia, então o DIU de cobre pode piorar os sintomas e não oferece o benefício terapêutico que o SIU-LNG proporciona.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoncepcional oral combinado contém estrogênio e progestagênio; em mulheres com mais de 35 anos que fumam há risco aumentado de doença cardiovascular e eventos tromboembólicos, sendo geralmente contraindicado. Além disso, métodos orais exigem boa adesão; nessa paciente, que precisa evitar gestação devido ao uso de enalapril, prefira método mais eficaz e independente de uso diário.

Alternativa C: INCORRETA. Preservativo masculino com espermicida é uma opção de barreira e tem eficácia muito menor do que métodos reversíveis de longa ação. Não é método de primeira linha para quem tem indicação de contracepção altamente eficaz (uso de medicação teratogênica) e não melhora a menorragia nem a dismenorreia; ademais, espermicidas adicionam pouco benefício e não são recomendados como única estratégia quando é necessária eficácia alta e constante.

Alternativa D: INCORRETA. O anel vaginal é um contraceptivo hormonal combinado (contém estrogênio). As mesmas restrições dos combinados orais se aplicam: em fumantes acima de 35 anos há contraindicação devido ao risco vascular aumentado. Além disso, o anel não melhora o sangramento intenso como o SIU-LNG faz.

Alternativa E: CORRETA. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é a escolha ideal nesta paciente: alta eficácia contraceptiva, independência de adesão, melhora significativa do fluxo menstrual e da dismenorreia, e perfil seguro em mulheres que fumam e em hipertensas controladas, por ter baixa exposição sistêmica ao hormônio. Também oferece proteção importante diante do uso de enalapril, minimizando o risco de gravidez indesejada.

Resposta: Alternativa E