Dica do autor: Quando a paciente chega com sangramento uterino agudo e volumoso, o pulo do gato é separar a ressuscitação imediata do diagnóstico etiológico. Primeiro: garantir via aérea, respiratória e circulação — acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides e transfusão conforme necessidade hemodinâmica e hemoglobina. Simultaneamente, peça teste de gravidez (sempre!) e hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e cruzamento. Na esfera ginecológica, as causas de sangramento intenso em mulher em idade reprodutiva incluem gravidez relacionada (abortamento retido, mola, gravidez ectópica), lesões cervicais ou vaginais, alterações estruturais (miomas submucosos) e anormalidades ovulatórias que levam a sangramento uterino disfuncional — clássico em anovulação: endométrio hipertrofiado, frágil, que sangra de forma imprevisível. No manejo inicial específico do sangramento uterino disfuncional (agudo e volumoso), após estabilizar o paciente, o tratamento clínico de escolha é a terapia estrogênica em altas doses (ou, quando não disponível, esquema de contraceptivo combinado em carga): o objetivo é estabilizar o endométrio, interromper o sangramento e promover rápida regeneração da superfície endometrial. Outras medidas complementares úteis incluem ácido tranexâmico, progestágenos em doses elevadas para manutenção, tamponamento intrauterino e, em casos refratários, intervenção cirúrgica (histeroscopia, curetagem ou procedimentos definitivos). Fique ligado: sempre confirmar ausência de gestação antes de usar metotrexato ou tomar decisões que dependam desse diagnóstico; e se houver suspeita de causa estrutural, imagem e avaliação específica orientam o tratamento definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Endometriose causa dor pélvica crônica, dismenorreia e pode provocar sangramento disfuncional em casos raros, mas não é causa típica de sangramento agudo massivo sem outras queixas (dor característica, nódulos ou alterações à imagem). Além disso, a conduta indicada para endometriose difusa não é a laparoscopia imediata como primeira medida em sangramento agudo e instabilidade hemodinâmica — antes vem a estabilização e investigação. Então, casar o quadro com endometriose e propor apenas exérese de focos por laparoscopia é inadequado para essa emergência.

Alternativa B: CORRETA. Sangramento uterino disfuncional (atualmente classificado entre as causas não estruturais de sangramento uterino anormal, geralmente por anovulação) é a hipótese mais compatível quando a gestação foi praticamente excluída, não há lesão cervical/vaginal nem alteração imagiológica que explique o sangramento. Depois da reposição volêmica e estabilização, a terapia estrogênica em altas doses (ou carga de anticoncepcional combinado) é a conduta apropriada para controlar rapidamente o sangramento e estabilizar o endométrio. Complementos como tranexâmico e, posteriormente, progestágenos para regularização também cabem, assim como medidas invasivas só se houver falha terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Gravidez ectópica costuma apresentar amenorreia, dor abdominal unilateral e, muitas vezes, massa anexial à palpação ou achado na ultrassonografia. O tratamento com metotrexato exige confirmação de gestação ectópica (beta-hCG compatível, imagem) e estabilidade clínica relativa; não é indicado como primeira conduta em quadro de hipovolemia intensa sem confirmar diagnóstico. Além disso, o enunciado aponta para ausência de sinais compatíveis com gravidez e imagem sem anormalidade, logo ectópica é pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. Abortamento causa sangramento associado a produto gestacional identificável no colo ou cavidade uterina, e geralmente há história de atraso menstrual/positividade para gravidez. A curetagem (raspagem) pode ser necessária quando há tecido retido com sangramento persistente, mas, novamente, só se houver confirmação de gravidez/tecido intrauterino. Fazer curetagem sem evidência de gestação é procedimento inadequado e arriscado.

Alternativa E: INCORRETA. Miomas submucosos podem gerar hemorragia uterina importante, porém costumam ser visíveis em exame de imagem (ultrassom) e frequentemente o exame bimanual revela aumento uterino ou massas palpáveis. A terapia progestacional é usada para controlar sangramentos e reduzir o fluxo, mas em sangramento agudo e volumoso a primeira linha após estabilizar o paciente é a terapia estrogênica em altas doses para controle imediato do sangramento; além disso, mioma como causa principal estaria menos compatível com imagem normal.

Resposta: Alternativa B