Dica do autor: Hemobilia é a hemorragia para dentro das vias biliares, que se manifesta classicamente pela tríade de Quincke: dor no hipocôndrio direito, icterícia e hemorragia digestiva alta (hematêmese ou melena). Nem sempre aparecem os três sinais ao mesmo tempo, mas a associação de dor em HCD + icterícia recente + sangramento gastrointestinal, especialmente após trauma hepático ou procedimento hepato-biliar, acende o alerta. O sangramento pode vir de lesões arteriais (pseudoaneurisma, laceração) que drenam para o sistema biliar; os coágulos podem migrar para estômago/duodeno e a endoscopia frequentemente mostra apenas coágulos sem fonte ativa. O pulo do gato no diagnóstico inicial é a angiotomografia de abdome com contraste — ela é sensível para identificar extravasamento ativo, pseudoaneurismas e a anatomia arterial; além disso orienta a terapêutica. A conduta intervencionista definitiva geralmente é a arteriografia com embolização seletiva, que é ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutica. Em casos de obstrução biliar por coágulos ou colangite associada, a CPRE pode ser necessária para desobstrução. Fique ligado: hemobilia é rara, mas o contexto pós-trauma hepático torna a hipótese bastante provável.

Alternativa A: INCORRETA. Hemangioma hepático é o tumor benigno vascular mais comum do fígado e, em geral, é assintomático ou causa dor/ sensação de plenitude quando volumoso. Não é causa típica de hematêmese aguda com icterícia em pós-operatório traumático. Na TC com contraste o hemangioma apresenta realce periférico em manchas com preenchimento centrípeto nas fases tardias — padrão diferente do quadro clínico apresentado. Além disso, a história de laparotomia e sutura hepática aponta para uma causa traumática vascular (hemobilia) e não para um hemangioma preexistente.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula aortoentérica costuma ocorrer em pacientes com história de aneurisma aórtico ou prótese vascular; apresenta sangramento gastrointestinal maciço (às vezes episódio sentinela), mas não explica a tríade dor em HCD + icterícia. A ressonância magnética não é o exame de escolha para investigação aguda de sangramento digestivo; a angiotomografia é mais rápida e sensível para identificar extravasamento e lesões arteriais acionáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Sangramento de divertículo de Zenker ocorre no esôfago cervical/orofaringe, manifesta-se com disfagia, regurgitação e possivelmente hematêmese, mas não cursa com dor em hipocôndrio direito nem icterícia. Além disso, a localização proximal do sangramento seria identificada na endoscopia alta. Angiografia pode tratar sangramentos arteriais, mas o conjunto clínico e o contexto pós-operatório hepático tornam essa hipótese improvável.

Alternativa D: CORRETA. Hemobilia é a hipótese que mais casa com dor em HCD, icterícia de instalação rápida e hematêmese após cirurgia/trauma hepático. A angiotomografia de abdome com contraste é a conduta diagnóstica de escolha inicial porque detecta extravasamento ativo, pseudoaneurismas e orienta a abordagem endovascular. Na prática, feita a angiotomografia, o próximo passo costuma ser a arteriografia para embolização seletiva — solução que resolve a maioria dos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertensão portal leva a sangramento por varizes esofagogástricas, que é causa importante de hematêmese, mas o contexto aqui (pós-operatório de sutura hepática por trauma, dor em HCD e icterícia) é mais sugestivo de hemobilia. Além disso, a profilaxia e o tratamento inicial com betabloqueador são medidas de longo prazo e não a conduta diagnóstica/terapêutica inicial adequada em um sangramento agudo associado ao quadro descrito.

Resposta: Alternativa D