Dica do autor: A mastite puerperal é, em geral, uma infecção retroareolar iniciada por fissura no mamilo que permite a ascensão de bactérias do trato cutâneo para os ductos mamários. O quadro clássico aparece nas primeiras semanas do puerpério com febre, mal-estar e dor focal na mama, frequentemente associada a eritema e endurecimento. O pulo do gato é saber distinguir a mastite simples da infecção complicada: sinais sistêmicos (febre alta, taquicardia, hipotensão relativa), dor intensa que impede exame adequado, suspeita de abscesso (área fluctuante ou achado ao US) ou comorbidades que comprometem a resposta imune exigem internação e terapia intravenosa. Para lactentes, o alvo principal são Staphylococcus spp. (incluindo MRSA) e streptococos; por isso antibióticos com boa atividade contra Staph e boa penetração mamária são preferíveis. Em pacientes com doença renal crônica, evite aminoglicosídeos por nefrotoxicidade e ajuste/seleção de antimicrobianos pensando na função renal. Sempre considerar drenagem guiada por imagem se houver abscesso, analgesia, suporte hidroeletrolítico e orientação sobre manutenção ou ordenha para não interromper a amamentação, salvo indicação contrária.

Alternativa A: INCORRETA. Internação é adequada em casos com sinais sistêmicos, mas a combinação proposta (ampicilina + gentamicina) é péssima aqui: gentamicina é nefrotóxica e deve ser evitada ou usada com extremo cuidado em pacientes com doença renal crônica não dialítica. Além disso, ampicilina não é a melhor escolha empírica para mastite por Staphylococcus. Ou seja, embora a via e o ambiente possam estar certos, a escolha terapêutica coloca a paciente em risco renal e não é a mais eficaz contra o agente esperado.

Alternativa B: INCORRETA. Cefalexina é um antimicrobiano oral válido para mastite puerperal quando o quadro é leve e a paciente está estável — é boa opção contra MSSA e é compatível com amamentação. Porém, neste caso a paciente apresenta febre, taquicardia, hipotensão relativa e dor que impede avaliação adequada, além de ter doença renal crônica: são sinais de infecção mais grave e/ou risco de complicação, obrigando conduta hospitalar e terapia EV. Portanto, ambulatorial com cefalexina subestima a gravidade.

Alternativa C: CORRETA. Internação com introdução de clindamicina é a conduta mais apropriada. Clindamicina tem boa atividade contra Staphylococcus aureus (incluindo muitos isolados de MRSA comunitário), boa penetração tecidual na mama e é segura na amamentação. A internação permite hidratação, monitorização hemodinâmica, analgesia adequada, realização de ultrassonografia para buscar abscesso e drenagem guiada se necessário. E o melhor: evita-se o uso de nefrotóxicos em paciente com doença renal crônica. Após melhora clínica, pode-se trocar para via oral (ex.: clindamicina oral ou cefalexina se MSSA confirmado) e completar o esquema por tempo adequado.

Alternativa D: INCORRETA. Ciprofloxacina em geral não é escolha de primeira linha para mastite puerperal: cobertura para gram-positivos (Staph) é ruim, e fluoroquinolonas têm restrições na lactação e potenciais efeitos adversos em lactentes. Além disso, neste caso a paciente apresenta sinais sistêmicos e comorbidade renal, o que exige internação e evitar antibióticos que não atinjam bem o principal patógeno ou que ofereçam riscos desnecessários.

Resposta: Alternativa C