Dica do autor: Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico a preocupação central na escolha de método anticoncepcional é o risco trombótico associado ao uso de estrógenos e à presença de anticorpos antifosfolípides. Se o status em relação aos anticorpos antifosfolípides não foi avaliado, não dá para descartar um risco aumentado de trombose — e aí o pulo do gato é optar por uma opção que não exponha a paciente ao estrógeno sistêmico. Além disso, é preciso considerar eficácia, reversibilidade e efeitos sistêmicos: os DIUs (tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel) são métodos long-acting, altamente eficazes e reversíveis; porém o DIU de cobre é totalmente não-hormonal, sem impacto sobre o risco trombótico. Portanto, quando falta a pesquisa de anticorpos antifosfolípides e queremos a alternativa mais segura do ponto de vista trombótico, o DIU de cobre lidera a escolha.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU com levonorgestrel é um método progestagênico local, muito eficaz e em geral bem tolerado em mulheres com LES. Ele tem vantagens (redução do sangramento, baixos níveis plasmáticos do hormônio), mas não é a melhor escolha aqui porque, diante da ausência da pesquisa de anticorpos antifosfolípides, prefere‑se uma alternativa inteiramente não hormonal para eliminar qualquer dúvida sobre risco trombótico. Em provas, quando o status de antifosfolípides é desconhecido, costumam privilegiar o DIU de cobre como resposta mais segura.

Alternativa B: CORRETA. O DIU de cobre é não hormonal, de longa duração e com alta eficácia. Não aumenta o risco de trombose venosa e pode ser usado sem restrição em mulheres com LES, inclusive naquelas com fatores pró‑trombóticos conhecidos. Na situação apresentada — LES sem investigação de anticorpos antifosfolípides — o DIU de cobre é a opção mais segura do ponto de vista vascular e, ao mesmo tempo, prática para contracepção de longa duração.

Alternativa C: INCORRETA. A injetável mensal, se for combinada com estrogênio, aumenta o risco trombótico e é contraindicada em pacientes com risco aumentado de trombose; se for progestagênica (como a de medroxiprogesterona), ainda assim tem desvantagens (efeito sobre massa óssea, ganho de peso e menor retorno imediato da fertilidade) e não é a melhor opção quando há dúvida sobre status de antifosfolípides. Assim, para o caso em questão, não é a melhor alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. O adesivo transdérmico contém estrogênio sistêmico e compartilha o mesmo risco trombótico das pílulas combinadas — na prática, é considerado inadequado em pacientes com LES com risco de trombose ou quando o status de anticorpos antifosfolípides não foi avaliado. Portanto, não é indicado como melhor método nesta paciente.

Resposta: Alternativa B