Dica do autor: Quando a paciente é jovem e apresenta amenorreia secundária com sinais de hipoestrogenismo (ondas de calor) e níveis elevados de gonadotrofinas, o raciocínio precisa seguir o fluxo fisiológico: ovários funcionando produzem estradiol que exerce feedback negativo sobre FSH/LH. Se o estradiol está baixo e FSH/LH estão altos, estamos diante de uma falência ovariana com perda da função folicular — ou seja, hipogonadismo hipergonadotrófico. O teste de progesterona negativo indica ausência de um ambiente estrogênico suficiente para proliferar o endométrio; o fato de a paciente sangrar após priming com estrogênio + progestogênio confirma que o útero e a via de saída são funcionais, e que o problema é falta de estrogênio (não sinequia). Em mulheres <40 anos, isso configura falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura). O pulo do gato é bater o olho no trio: amenorreia em jovem + ondas de calor + FSH muito alto = POI. Na prática, confirmar com nova dosagem de FSH em 4–6 semanas, dosar AMH, avaliar cariótipo e investigar causas autoimunes e iatrogênicas; manejo inclui reposição hormonal até a idade da menopausa e discutir fertilidade (opções: estimulação/ovodoação conforme caso).

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas) produz amenorreia secundária por obliteração da cavidade; o teste de progesterona costuma ser negativo porque, mesmo havendo estrogênio, o endométrio não consegue descamar. Porém, após priming com estrogênio + progestogênio a paciente normalmente NÃO sangraria se houvesse sinequia extensa. No caso apresentado, houve sangramento após o priming, o que afasta Asherman. Além disso, Asherman não explicaria os níveis muito elevados de FSH/LH nem as ondas de calor.

Alternativa B: INCORRETA. Amenorreia hipotalâmica (hipogonadismo hipogonadotrófico) é típica de perda de peso importante, exercício intenso ou stress, com FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais devido à redução do estímulo GnRH. Aqui temos FSH 45 e LH 30, claramente aumentados — o oposto do que se vê na amenorreia hipotalâmica. Além disso, as ondas de calor e a associação autoimune apontam mais para falência ovariana.

Alternativa C: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura) explica perfeitamente: paciente <40 anos, amenorreia por 6 meses, sintomas de hipoestrogenismo (ondas de calor), progesterona challenge negativo e sangramento após estrogênio+progestogênio, estradiol baixo (indica falta de produção ovariana) e FSH elevado (falência ovariana leva a perda do feedback negativo). A presença de doença autoimune prévia (tireoidite de Hashimoto) aumenta a probabilidade de etiologia autoimune da falência ovariana. O próximo passo é confirmar com nova dosagem de FSH em diferente ocasião, avaliar AMH, cariótipo e investigar causas tratáveis; conduta inclui reposição hormonal e orientação sobre fertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) costuma cursar com oligomenorreia/amenorreia, mas com níveis de estrogênio normais ou aumentados por aromatização periférica, e geralmente FSH normal/baixo e LH normal ou levemente elevado (relação LH/FSH às vezes >1). Além disso, pacientes com SOP raramente têm sintomas vasomotores (ondas de calor) relacionados a hipoestrogenismo, e o teste de progesterona frequentemente é positivo (há estrogênio suficiente para proliferar o endométrio). Portanto, o conjunto de achados hormonais desta paciente não é compatível com SOP.

Resposta: Alternativa C