Dica do autor: Na prática atual, a uretrocistografia miccional (VCUG) não é um exame de rotina em toda criança com primeiro episódio de infecção do trato urinário febril. O objetivo da VCUG é detectar o refluxo vesicoureteral (RV), alteração funcional que aumenta o risco de lesão renal quando associado a pielonefrite. O pulo do gato é entender que nem todo exame precisa ser feito de imediato: usa-se uma estratégia dirigida. Se houver alteração anatômica à ultrassonografia (como dilatação persistente do trato urinário, sinais de obstrução ou malformação) ou evidência de acometimento parenquimatoso renal em cintilografia com DMSA (lesão aguda ou cicatriz), a investigação para RV com VCUG está indicada. Se o DMSA for normal e a USG também estiver normal após o tratamento, a investigação invasiva pode ser postergada, e a conduta é vigilância e investigação apenas se houver recidiva. Em resumo: DMSA é o flag para lesão renal e, quando positivo para pielonefrite aguda ou cicatriz, aponta para necessidade de buscar RV com VCUG.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia renal que mostra abscesso perirrenal indica uma complicação supurativa que exige manejo agudo — drenagem e antibioticoterapia dirigida — e investigação para obstrução anatômica, mas não é indicação direta e imediata de VCUG. Nesses casos, o foco inicial é tratar a infecção e resolver o abscesso; a investigação do refluxo costuma ser adiada para período pós-agudo. Ou seja, a presença de abscesso perirrenal não é a justificativa clássica para realizar VCUG de imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Se a cintilografia com DMSA não evidencia alterações, isto é sinal de ausência de acometimento parenquimatoso (nem cicatriz nem lesão aguda). Nessa situação, a probabilidade de encontrar refluxo clínicamente relevante que justifique intervenções é menor, e a VCUG rotineira não é indicada após o primeiro episódio febril. A conduta é vigiar e considerar investigação adicional somente em recidiva ou sinais clínicos/por imagem sugestivos.

Alternativa C: CORRETA. Quando a cintilografia com DMSA mostra evidência de pielonefrite aguda ou cicatriz renal, existe justificativa clara para investigar a presença de refluxo vesicoureteral com VCUG. O raciocínio é direto: lesão parenquimatosa detectada pelo DMSA indica risco de doença renal crônica se houver refluxo recorrente ou refluxo de alto grau, e a VCUG é o exame padrão para diagnóstico de RV. Portanto, nesta situação a realização da uretrocistografia miccional está indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia renal e de vias urinárias sem alterações após o primeiro episódio febril não exime totalmente a possibilidade de refluxo, mas não é indicação isolada para VCUG. Como a USG tem sensibilidade limitada para detectar RV e cicatrizes, um exame normal não é motivo suficiente para solicitar VCUG em criança com primeiro episódio febril, salvo outras razões clínicas (recidiva, sepse, familiaridade com RV, ou DMSA alterado).

Resposta: Alternativa C