Dica do autor: Em paciente com HIV e quadro neurológico focal agudo a prioridade é estabilizar (vias aéreas, respiração, circulação, glicemia, controle de convulsões e pressão intracraniana se houver sinais) e, antes de qualquer punção lombar, avaliar-se a presença de lesão expansiva intracraniana por imagem. O pulo do gato é simples: déficit neurológico focal, alteração do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana ou crises epileptiformes são indicações claras para neuroimagem pré‑LP. Entre as causas mais prováveis estão encefalite/abscesso por Toxoplasma gondii, linfoma primário de SNC, tuberculoma, abscesso bacteriano e PML; a apresentação clínica e o perfil das imagens (lesões nodulares/anelantes versus lesões desmielinizantes conflituosas) guiam a conduta inicial. Enquanto se suspeita de toxoplasmose cerebral, é comum iniciar terapia empírica específica após a imagem, mas a coleta de líquor só deve ser feita se a tomografia/TC (ou preferivelmente RM) não mostrar contra‑indicações à punção. Corticoide e manitol têm lugar se houver grande efeito de massa ou risco de herniação, e anticonvulsivantes são indicados quando há crise ou risco claro de recorrência; começar antiepiléptico de rotina sem crise não é obrigatório. Em resumo: primeiro estabiliza-se, depois faz imagem — daí sim, traça‑se o tratamento empírico ou investiga‑se com líquor/biopsia conforme o caso.

Alternativa A: INCORRETA. Manitol e corticoide são terapias voltadas ao controle de hipertensão intracraniana e edema cerebral com risco de hérnia; devem ser usados quando há sinais clínicos de hipertensão intracraniana ou evidência tomográfica de efeito de massa. Anticonvulsivantes são indicados se houver crise ou alta probabilidade de recorrência. Não é conduta rotineira iniciar esse conjunto empiricamente antes da avaliação por imagem: pode mascarar sinais e atrasar o diagnóstico etiológico.

Alternativa B: INCORRETA. Piremetamina faz parte do esquema contra toxoplasmose cerebral; anfotericina é indicada para infecções fúngicas sistêmicas/criptococose, não como combinação empírica com piremetamina. Iniciar ambos sem orientação por imagem e sem suspeita clara de meningite fúngica é inadequado e expõe o paciente a toxicidade. Além disso, tratamento empírico específico deve ser guiado por achados clínicos e de imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Coletar líquor antes da neuroimagem é contra‑indicado em paciente com déficit neurológico focal agudo, devido ao risco de herniação se houver lesão expansiva. O esquema correto para toxoplasmose seria pirimetamina + sulfadiazina (com ácido folínico), mas a punção e início empírico do esquema sem ter feito antes tomografia/RM pode ser perigoso. Se houver forte suspeita clínica e imagem compatível, inicia‑se o tratamento empírico; a coleta de líquor fica indicada depois de excluída hipertensão intracraniana ou, quando pertinente, para investigar outras causas.

Alternativa D: CORRETA. Realizar tomografia computadorizada de crânio após estabilização clínica é a conduta adequada. A imagem rapidamente identificará hemorragia, lesão de efeito de massa, sinais de abscesso/lesões anelares ou edema que contraindicam punção lombar e que também orientam o tratamento imediato (ex.: esteróide se houver grande efeito de massa, ou início empírico para toxoplasmose se lesões múltiplas anelares forem vistas). A TC é geralmente a primeira etapa emergencial (RM é mais sensível, quando disponível e viável).

Alternativa E: INCORRETA. A coleta de líquor após estabilização clínica continua sendo incorreta se a neuroimagem não tiver sido feita, pois a presença de lesão expansiva pode tornar a punção lombar perigosa. A LP só vem depois da imagem, salvo se houver certeza clínica de ausência de efeito de massa e indicação específica para investigação meníngea.

Resposta: Alternativa D