Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: Questão interessante, abordando o caso de um jovem de 27 anos trazido ao PA após ferimento com arma branca no sexto EIE do hemitórax direito. O paciente está em choque hipovolêmico grau III/IV, hipotenso, taquicárdico, taquipneico, com saturação periférica de O2 de 80%, confuso mesmo após infusão de 1L de Ringer Lactato e administração de ácido tranexâmico, medidas adequadas no tratamento do choque hipovolêmico no trauma. O paciente apresenta ausculta respiratória abolida em hemitórax direito, a percussão não é clara. Após a admissão na unidade, o paciente apresenta certa melhora dos dados vitais, mantendo-se no entanto hipotenso, taquicárdico e taquipneico, e é realizada radiografia de tórax. A radiografia de tórax indica imagem radiopaca em toda a região de base e terço médio do pulmão direito, indicando no contexto do paciente, hemotórax.
Este é um quadro comum nos pronto atendimentos brasileiros, principalmente nos hospitais que são referência para o trauma, e também um dos temas mais abordados na prova de cirurgia dos concursos de residência médica. É muito importante dominar a base do atendimento inicial ao politraumatizado, tanto para a atuação prática, quanto para o rendimento nestes concursos.
Alternativa A: INCORRETO. Estas seriam medidas adequadas para tratamento do pneumotórax hipertensivo, o que não é uma suspeita proeminente em um caso em que há trauma torácico penetrante, e não foi detectado pneumotórax na radiografia torácica.
Alternativa B: INCORRETO. A descompressão manual é uma alternativa à toracostomia por agulha (punção de alívio) no tratamento do pneumotórax hipertensivo, que conforme foi explicado acima, não é o caso do paciente.
Alternativa C: INCORRETO. Não há indicação de toracocentese diagnóstica. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, ausculta abolida no hemitórax direito e inicialmente apresentava dúvida diagnóstica principalmente entre hemotórax maciço e pneumotórax aberto, que foi sanado pela radiografia que indicou área radiopaca compatível com hemotórax.
Alternativa D: CORRETO. O paciente apresenta quadro clínico de hemotórax maciço e radiografia confirmando a suspeita (radiografia que não era necessária antes da drenagem, já que o paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e suspeita através do exame clínico entre hemotórax hipertensivo e pneumotórax aberto e o tratamento de qualquer um dos dois quadros envolve a drenagem torácica). Após a drenagem torácica, é necessário prosseguir com a ressuscitação volêmica, avaliando a reposição de hemoderivados. Será avaliado o débito do dreno do paciente, para definir se será necessária abordagem cirúrgica através de toracotomia para tratamento definitivo. A toracotomia é indicada se a drenagem inicial for > 1500mL de sangue, ou se o dreno tiver débito > 200-300mL/h após a drenagem inicial.

Resposta correta, letra D.