Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que o impacto do leiomioma sobre a reprodução depende menos do tamanho absoluto e mais da relação com a cavidade uterina. Os miomas submucosos projetam-se para a cavidade endometrial, causando distorção do contorno uterino, alteração da receptividade endometrial, inflamação local e alterações da contratilidade uterina — tudo isso prejudica a implantação e aumenta risco de abortamento. A avaliação inicial é feita por ultrassonografia transvaginal; quando há suspeita de comprometimento da cavidade, a histerossonografia (salinização) e a histeroscopia são os exames que melhor definem localização e grau de protrusão. Do ponto de vista terapêutico, miomas submucosos habitualmente indicam histeroscopia operatória para ressecção quando há infertilidade, sangramento anormal ou sintomas relacionados, pois a correção melhora taxas de gestação. Miomas intramurais podem influenciar a fertilidade se distorcerem a cavidade ou forem volumosos; subserosos e intraligamentares raramente causam problema reprodutivo direto, sendo mais associados a dor/masseamento ou sintomas compressivos dependendo do tamanho.

Alternativa A: INCORRETA. Mioma subseroso cresce externamente à parede uterina, projetando-se para a cavidade peritoneal. Como não distorce a cavidade endometrial, geralmente não afeta implantação ou provocam abortos. Podem causar dor pélvica por tração pediculada ou sintomas compressivos quando volumosos, mas não são os principais responsáveis por infertilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Miomas intramurais ficam dentro da espessura miometrial. Eles podem interferir na fertilidade, sobretudo quando grandes ou quando deformam a cavidade endometrial, mas, de forma geral, o impacto reprodutivo é menor que o dos submucosos. A indicação de tratamento em infertilidade exige avaliação da presença de distorção da cavidade pelo exame de imagem/histeroscopia.

Alternativa C: CORRETA. Mioma submucoso é o que tem maior potencial de comprometer o processo reprodutivo, porque invade ou projeta-se para a cavidade uterina, alterando anatomia e função endometrial, atrapalhando a implantação e aumentando risco de aborto. A ressecção histeroscópica é o tratamento de escolha quando existe sintomatologia ou infertilidade relacionada, e costuma melhorar as taxas de gestação.

Alternativa D: INCORRETA. Mioma intraligamentar localiza-se entre os ligamentos largos, empurrando o útero lateralmente; é uma variante de mioma subseroso profundo. Causa sintomas compressivos ou dificuldade cirúrgica, mas raramente afeta diretamente a cavidade uterina e a implantação.

Resposta: Alternativa C