Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade linear da mucosa anodérmica, geralmente localizada na linha média posterior (mais raro, anterior), que causa dor aguda intensa no momento da evacuação e sangramento vermelho vivo em pequena quantidade. O pulo do gato para reconhecer fissura é a história: dor tão forte que o paciente descreve "rasgo" ou "espasmo" ao evacuar, seguida de sangramento discreto visível no papel higiênico. A constipação e evacuações espaçadas (a cada dias) são fatores predisponentes porque fezes duras aumentam o trauma. No exame, pode haver fissura visível, papila sentinela ou pilha sentinela em fissuras crônicas. O manejo inicial é conservador: aporte de fibras, correção da constipação, laxantes osmóticos, banhos de assento mornos e uso de pomadas tópicas vasodilatadoras (nitroglicerina 0,2–0,4% ou diltiazem 2%) ou anestésicos locais. Se persistente (fissura crônica), considerar toxina botulínica ou esfinteroplastia lateral interna em centros especializados. Fique ligado: dor intensa + sangramento mínimo no papel = bater o olho e pensar em fissura anal.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipos retais costumam causar sangramento vermelho vivo, mas o sangue tipicamente é notado no vaso sanitário ou nas fezes, e a evacuação não costuma ser acompanhada de dor intensa no ato defecatório. Pólipos raramente cursam com a sensação de laceração aguda ao evacuar ou com história de constipação grave como principal fator precipitante.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorroidas internas grau II provocam sangramento vermelho vivo e prolapso que se reduz espontaneamente; por outro lado, a dor é geralmente ausente ou moderada, salvo nos casos de trombose hemorroidária externa, que causa dor intensa, mas aí o quadro é de nódulo doloroso perianal e não de dor exclusivamente durante a evacuação associada a constipação crônica. Assim, o conjunto clássico de dor lancinante ao evacuar e sangramento discreto aponta mais para fissura anal.

Alternativa C: INCORRETA. A doença diverticular (doença diverticular do cólon) costuma afetar pacientes mais idosos e se apresenta com dor abdominal em quadrante inferior esquerdo, alterações do hábito intestinal e, ocasionalmente, sangramento intestino baixo maciço. Não é a causa típica de dor aguda localizada ao ato da evacuação nem de sangramento discreto no papel higiênico em um paciente jovem com história de constipação.

Alternativa D: CORRETA. Fissura anal. O quadro clássico — jovem, constipado, evacuações espaçadas, dor intensa no momento da evacuação e pequeno sangramento vermelho vivo no papel higiênico — casa perfeitamente com fissura anal aguda/crônica na linha média. É a hipótese clínica mais provável e a que orienta conduta inicial conservadora e tratamento tópico ou intervencional se refratário.

Alternativa E: INCORRETA. Fístula anorretal surge tipicamente após abscesso perianal e manifesta-se por saída de secreção purulenta, dor perianal persistente e eventual recidiva de abscessos; o sangue vivo discreto no papel e a dor aguda apenas no momento da evacuação são pouco característicos. Além disso, fístula costuma apresentar orifício externo e descarga, sinais que não estão descritos no enunciado.

Resposta: Alternativa D