Dica do autor: Na abordagem sindrômica de úlcera genital, o pulo do gato é perseguir as causas mais prováveis e as que trazem maior risco de transmissão e complicações, especialmente quando não há possibilidade de exames ou retorno. As principais etiologias a pensar são sífilis, herpes e úlcera por Haemophilus ducreyi (chancroide), além de causas menos comuns como donovanose. Para sífilis recente, o tratamento é com penicilina benzatina 2,4 milhões UI dose única. Para chancroide, a opção prática e efetiva em esquema único é azitromicina 1 g VO dose única (ou ceftriaxona 250 mg IM). Herpes costuma apresentar lesões vesiculares e dor intensa — quando há alta suspeita, usa-se antivirais (aciclovir/valaciclovir) por alguns dias, mas no cenário em que não se garante retorno, prioriza-se tratar sífilis + chancroide empiricamente, pois são tratáveis em dose única e evitam sequelas e transmissão. Além do tratamento, não esqueça testagem para HIV, aconselhamento, orientações sobre uso de preservativos e busca ativa de parceiros sexuais.

Alternativa A: INCORRETA. Aciclovir + penicilina benzatina mistura tratamento para herpes e sífilis. Aqui o problema: não há história de vesículas e, em abordagem sindrômica quando não se garante retorno, a prioridade é cobrir sífilis e chancroide com esquemas de dose única. Além disso, o esquema apresentado de aciclovir (200 mg 2 comprimidos de 8/8 h por 5 dias) está fora do padrão usual (os esquemas clássicos para episódio herpético costumam usar aciclovir 400 mg VO 3x/dia por 7–10 dias ou doses diferentes conforme a situação, ou valaciclovir). Tratar empiricamente herpes sem sinais claros levaria a tratamento desnecessário e não cobre chancroide, que também precisa ser abordado.

Alternativa B: CORRETA. Azitromicina 1 g VO (500 mg x 2 comprimidos em dose única) + penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM dose única é o esquema ideal na situação descrita: cobre sífilis (dose única de benzatina para sífilis recente) e chancroide (azitromicina 1 g dose única), é prático quando não há garantia de retorno e evita deixar uma etiologia tratável sem manejo. É a conduta sindrômica recomendada quando há úlcera genital não vesicular e impossibilidade de exames/seguimento.

Alternativa C: INCORRETA. Doxiciclina 100 mg 12/12h por 21 dias + penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM uma vez por semana por 3 semanas mistura regimes e tem indicação inadequada. A penicilina benzatina semanal por 3 semanas é esquema para sífilis latente tardia/termo/cronificada, não para sífilis recente suspeita — nesses casos a dose única é suficiente. Doxiciclina 21 dias não é a escolha padrão para chancroide e tampouco faz sentido combinar com penicilina em esquema prolongado nessa situação aguda sem justificação (além do risco de uso inadequado de antibiótico e problemas de adesão).

Alternativa D: INCORRETA. Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM dose única cobre sífilis, mas isoladamente deixa sem tratamento a possibilidade de chancroide (H. ducreyi), que também é causa frequente de úlceras genitais e transmissível. Quando não há garantia de retorno e não se pode testar, o manejo sindrômico recomenda cobertura dupla (sífilis + chancroide) por via de dose única.

Alternativa E: INCORRETA. Azitromicina 1 g dose única + penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM uma vez por semana por 3 semanas está errada no esquema da penicilina: o uso semanal por 3 semanas é reservado para sífilis de duração indeterminada/latente tardia, não para quadro agudo suspeito de sífilis recente. Esse excesso de doses é desnecessário e expõe a paciente a tratamentos prolongados sem indicação.

Resposta: Alternativa B