Dica do autor: Quando a paciente usa anticoncepcional hormonal combinado e faz pausa para sangramento de privação, o que normalmente acontece é um sangramento por retirada causado pela queda abrupta de estrogênio/progestágenos. Com uso contínuo e especialmente com esquemas que reduzem o intervalo livre (como 24/4), o endométrio pode ficar mais fino ao longo dos meses por menor estímulo estrogênico ou por efeito predominante de progestágeno. Se o tecido endometrial está atrófico, não há substrato suficiente para ocorrer o sangramento de privação mesmo quando há queda hormonal — ou seja, a paciente pode não ter sangramento apesar de uso correto. Esse fenômeno é mais provável do que causas centrais (bloqueio hipotálamo-hipofisário) ou endocrinopatias como hiperprolactinemia quando a paciente está em uso perfeito de combinado. Gravidez deve ser sempre lembrada clinicamente, mas é menos provável no cenário de uso perfeito e costuma ser acompanhada de outros sinais; por fim, atrofia endometrial por baixo estímulo estrogênico é o pulo do gato aqui: com o tempo o endométrio perde espessura e passa a não sangrar na pausa.

Alternativa A: CORRETA. Atrofia endometrial é a explicação mais compatível com amenorreia na paciente em uso perfeito de anticoncepcional combinado 24/4 sem sangramento de privação após meses. O esquema com intervalo livre reduzido e doses baixas de estrogênio podem levar ao afinamento progressivo do endométrio; quando o revestimento está muito fino, a queda hormonal na pausa não provoca sangramento. Clinicamente, é a hipótese mais simples e a que bate o olho: paciente jovem, uso perfeito, ausência isolada de sangramento — pensar em endométrio atrófico.

Alternativa B: INCORRETA. Gravidez costuma ser a primeira hipótese diante de ausência de sangramento, mas em uso perfeito de anticoncepcional combinado a probabilidade é baixa. Além disso, na gravidez precoce não haveria necessariamente sangramento de privação habitual, porém outras manifestações ou teste positivo orientariam o diagnóstico. Como a questão pede a condição mais provavelmente associada nesse contexto específico, gravidez não é a melhor resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperprolactinemia provoca amenorreia por inibição do eixo hipotálamo–hipófise–ovariano e diminuição do estrogênio endógeno, mas não é a explicação mais compatível com amenorreia isolada em paciente em uso perfeito de pílula combinada. Enquanto a prolactina alta causa ausência de ovulação e amenorreia em mulheres não em terapia hormonal, com o uso do combinado esperaríamos, em regra, sangramento de privação se o endométrio respondesse ao estrogênio do anticoncepcional. Logo, hiperprolactinemia é improvável como causa primária aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise (hipogonadismo hipogonadotrófico) também leva a amenorreia por falta de estímulo ovariano e baixo estrógeno. Entretanto, novamente, em uso de contraceptivo combinado que fornece estrogênio exógeno, haveria normalmente sangramento de privação salvo se o endométrio estiver atrófico. Esse diagnóstico seria mais plausível em paciente com sinais clínicos de hipogonadismo e fora do contexto de uso perfeito de pílula combinada.

Resposta: Alternativa A