Dica do autor: Sangramento genital abundante na puberdade, logo após a menarca, pede que a gente pense primeiro em distúrbio da hemostasia. Na adolescência o eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda está amadurecendo, o que explica muitas irregularidades menstruais, porém a apresentação clássica de coagulopatia é hemorragia menstrual muito intensa desde a primeira menstruação ou pouco depois, com anemia sintomática e necessidade de reposição. O diagnóstico clínico se orienta pela história de sangramentos mucocutâneos prévios (epistaxe, hematomas, sangramentos após extração dentária), pela intensidade do sangramento menstrual e pelo comprometimento hemodinâmico. Testes rápidos úteis na emergência: hemograma, tempo de coagulação, tempo de sangramento/tempo de trombina conforme disponibilidade, e, em caso de suspeita alta, pesquisa de fator von Willebrand. Enquanto isso, o manejo inicial é estabilizar: reposição volêmica, correção da anemia, antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) e controle hormonal do sangramento (estrogênio em dose alta ou contraceptivo combinado quando seguro). O pulo do gato é lembrar que coagulopatias são causa frequente de sangramento grave na menarca — bater o olho e saber que gravidez (βHCG), anomalia uterina ou lesão local costumam mostrar sinais que aqui não se confirmaram.

Alternativa A: INCORRETA. Abortamento retido pressupõe gravidez em curso com produto ovular retido no útero e geralmente haveria βHCG positivo; além disso o exame de imagem costuma demonstrar conteúdo intrauterino compatível. Neste caso o teste de gravidez é negativo e o ultrassom demonstrou útero e anexos normais (a avaliação do endométrio foi dificultada por coágulos, mas a ausência de gravidez já torna o diagnóstico de abortamento virtualmente impossível).

Alternativa B: CORRETA. Distúrbio de coagulação é a hipótese mais provável: adolescente pós-menarca recente, sangramento vaginal volumoso, mucosas pálidas e sinais de comprometimento respiratório por anemia — quadro clássico de coagulopatia congênita ou adquirida manifestando-se na primeira menstruação. Doenças como a doença de von Willebrand e trombocitopatias costumam se apresentar assim. O histórico de sangramentos mucocutâneos é um dado que corroboraria, e os exames laboratoriais específicos confirmarão. No manejo vamos estabilizar e solicitar avaliação hematológica, além de medidas hemostáticas emergenciais (ácido tranexâmico, reposição volêmica, estrógeno ou contraceptivo combinado quando indicado, e DDAVP se for von Willebrand tipo responsivo).

Alternativa C: INCORRETA. Gestação molar causa sangramento uterino, mas associa-se a βHCG marcadamente elevado, útero aumentado para a idade gestacional e achados ecográficos sugestivos (aspecto em "campo de gelo"). Num exame de emergência com βHCG negativo e sem alterações ecográficas compatíveis, essa hipótese fica descartada.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer do colo uterino em uma menina de 13 anos é praticamente impensável; além da raridade extrema nessa faixa etária, a apresentação e o exame ginecológico costumam mostrar lesão exofítica ou ulcerada e fatores de risco crônicos. Aqui temos uma menarca recente, hímen íntegro e exame compatível com causa sistêmica (hemostasia) em vez de causa neoplásica.

Resposta: Alternativa B