Dica do autor: Pancreatite aguda necrotizante extensa com sinais de gravidade (PCR muito elevado, APACHE II e Ranson altos) e evolução >72 horas é cenário de alto risco para complicações sépticas e obstrução biliar. O pulo do gato aqui é separar o que é manejo clínico-inicial — reanimação volêmica, controle da dor, suporte e monitorização — do que se faz quando há suspeita de litíase residual de via biliar e de necrose extensa. Na presença de icterícia e dilatação da árvore biliar, a prioridade diagnóstica é confirmar ou excluir coledocolitíase de forma não invasiva sempre que possível (colangiorressonância magnética/colangio-RM). Se houver evidência de obstrução de via biliar com repercussão clínica, a abordagem terapêutica de escolha é a endoscópica (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com papilotomia/síntese endoscópica), que desfaz a obstrução com menor morbidade que cirurgia aberta. Quanto aos antimicrobianos: em necrose extensa e quadro clínico de alto risco, o uso de antimicrobiano com boa penetração no tecido necrosado é uma conduta adotada para reduzir risco de infecção secundária, seguida de investigação e tratamento da causa obstrutiva. Em suma: investigar por imagem não invasiva (colangio-RM) e tratar obstrução por via endoscópica; nos quadros necrosantes graves muitos serviços também iniciam antibioticoterapia profilática direcionada à flora que costuma infectar necrose pancreática.

Alternativa A: INCORRETA. Uso de antibioticoterapia, seguido de colangiografia percutânea e papilotomia cirúrgica de urgência. Essa opção mistura medidas desatualizadas e invasivas: a colangiografia percutânea (punção-transhepática) é indicada quando a endoscopia terapêutica não é factível ou impossível, não como primeira escolha. A papilotomia cirúrgica de urgência (abordagem aberta) tem morbidade bem maior e só é reservada a situações em que ERCP falhou ou não está disponível. Portanto, embora antibioticoterapia e desobstrução biliar sejam conceitos corretos, as vias propostas não são as mais adequadas.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de antibióticos profiláticos, seguido de colangiorressonância magnética e papilotomia cirúrgica de urgência. Aqui há acerto na sequência diagnóstica (investigar por colangio‑RM) e na indicação de terapia antimicrobiana em necrose extensa de alto risco; o erro é indicar papilotomia cirúrgica de urgência. A alternativa mais eficaz e menos lesiva para tratar coledocolitíase obstrutiva é a via endoscópica (ERCP com esfinterotomia), não a cirurgia aberta de rotina.

Alternativa C: INCORRETA. Uso de antibioticoterapia, seguido de colangiografia percutânea e de papilotomia endoscópica. Mistura termos que não se coadunam: a colangiografia percutânea é um método diagnóstico/terapêutico invasivo usado quando a via endoscópica falha; já a papilotomia endoscópica (ERCP) é a primeira escolha terapêutica para desobstruir a via biliar. Fazer primeiro uma colangiografia percutânea antes de tentar ERCP não é a sequência padrão quando o paciente é passível de endoscopia.

Alternativa D: CORRETA. Uso de antibióticos profiláticos, seguido de colangiorressonância magnética e de papilotomia endoscópica. Essa alternativa junta as medidas mais racionais para o caso: 1) em necrose extensa e quadro grave com >72 h, iniciar cobertura antimicrobiana que penetre em tecido necrosado visando reduzir risco de infecção secundária; 2) usar colangio‑RM como exame não invasivo para confirmar retenção de cálculo ou outra causa de obstrução; 3) realizar ERCP com esfinterotomia (papilotomia endoscópica) para desobstruir a via biliar quando houver evidência de coledocolitíase obstrutiva. A via endoscópica é menos invasiva, direta e com melhor perfil de complicações que opções percutâneas ou cirúrgicas.

Resposta: Alternativa D