Dica do autor: O metotrexato (MTX) é um antimetabólito que age sobre trofoblasto em gestação ectópica não evolutiva, inibindo a síntese de DNA e gerando reabsorção da gravidez tubária. O pulo do gato para indicar tratamento clínico é selecionar bem o caso: paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura, comprometida com seguimento rigoroso e sem contra‑indicações ao MTX (doença hepática/renal significativa, anemia, problemas hematológicos, amamentação, etc.). Os preditores de sucesso mais importantes são nível inicial baixo de ß‑hCG, ausência de atividade cardíaca embrionária e massa pequena ao ultrassom. Na prática, usa‑se como critério de tamanho um corte em torno de 3,5–4 cm (massa anexial máxima maior que isso tem maior risco de falha e de ruptura). Já o valor de ß‑hCG ideal para maior chance de cura costuma ser baixo (quanto menor, melhor); níveis muito elevados aumentam a taxa de insucesso, e alguns serviços evitam MTX quando os títulos estão altos. Por fim, qualquer sinal de sangramento intra‑abdominal por ruptura tubária obriga abordagem cirúrgica imediata — mesmo que o sangramento seja aparentemente pequeno, a cirurgia é a escolha segura. O paciente deve compreender que é necessário monitorar ß‑hCG seriada até negativar e retornar urgente para dor ou piora clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento intra‑abdominal decorrente de ruptura tubária é contraindicação ao tratamento clínico. A presença de ruptura caracteriza urgência cirúrgica — mesmo pequeno, o sangramento sinaliza perda da barreira tubária, risco de hemoperitônio progressivo e instabilidade. MTX não é seguro nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Níveis séricos altos de ß‑hCG estão associados a maior chance de falha do MTX. Embora não haja um único valor absoluto consensual, títulos muito elevados (por exemplo, da ordem de milhares ou superiores a 5–10 mil mUI/ml dependendo do protocolo) reduzem a eficácia e tornam a opção cirúrgica mais provável. Portanto, dizer que MTX é indicado quando ß‑hCG > 10.000 mUI/ml está errado.

Alternativa C: INCORRETA. Atividade cardíaca embrionária é sinal de implantação mais avançada e correlaciona com menor sucesso do MTX sistêmico — muitas equipes consideram isso uma contraindicação relativa/absoluta ao tratamento clínico isolado. Em geral, gestação com atividade cardíaca tende a ser manejada cirurgicamente ou com técnicas locais específicas, não com MTX sistêmico simples.

Alternativa D: CORRETA. Um dos critérios clássicos para considerar MTX é massa ectópica de pequeno tamanho — tipicamente não excedendo cerca de 3,5–4,0 cm. Massa maior aumenta risco de ruptura e falha terapêutica; por isso, o diâmetro ≤ 4,0 cm é aceitável como critério para indicação de tratamento medicamentoso em paciente estável e sem outras contraindicações.

Alternativa E: INCORRETA. (Observação: esta alternativa não existe na lista original — caso houvesse, deveria ser avaliada. Mantendo a ordem das cinco alternativas apresentadas, a correta é a anterior.)

Resposta: Alternativa D