Dica do autor: Quando o paciente chega com alteração aguda do estado mental, distúrbio comportamental, febre, convulsão ou perda súbita de consciência e imageamento que envolve as regiões mediais do lobo temporal e a face basal do lobo frontal, o pulo do gato é pensar em encefalite viral — na prática, pense sobretudo em vírus neurotrópicos, com destaque para o HSV-1. O herpes simples tem tropismo pelas regiões temporais (via via olfatória/trigeminal), produz lesão necrotizante e frequentemente hemorrágica nessas áreas, explicando sinais clínicos de alterações comportamentais, alterações de memória e crises epilépticas. No início, a tomografia pode ser sutil, mas quando mostra hipodensidades temporais, casa muito bem com processo inflamatório-infeccioso; a ressonância e a PCR para HSV no líquor confirmam o diagnóstico. O manejo é urgente: iniciar aciclovir IV empiricamente assim que houver suspeita, antes mesmo de confirmação laboratorial, porque o atraso aumenta mortalidade e sequelas.

Alternativa A: INCORRETA. Processo expansivo (tumor) costuma ter evolução subaguda ou crônica, sem febre e sem quadro de liberação abrupta de esfíncteres com convulsão e quadro comportamental agudo. Na tomografia, massa geralmente aparece como lesão ocupante de espaço com contraste, edema perifocal e efeito de massa; a topografia exclusiva medial temporal bilateral associada a sinais sistêmicos de infecção é atípica para tumor primário. Tumor pode causar crises, claro, mas o conjunto febre + evolução muito aguda favorece etiologia infecciosa.

Alternativa B: INCORRETA. Arterite lúpica (vasculite do SNC associada a lúpus) pode provocar quadro neurológico variado com lesões isquêmicas multifocais, mas é incomum apresentar predileção clara pelas porções mediais do lobo temporal e pela base frontal de forma simétrica; além disso, esperam‑se outros sinais e exames sorológicos/imunológicos que sustentem lúpus. A presença de febre, padrão necrotizante temporal e necessidade de tratamento antiviral imediato tornam a vasculite uma explicação menos provável no contexto descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Doença vascular isquêmica costuma seguir territórios arteriais bem definidos, com déficit focal súbito (hemiparesia, afasia conforme território) e raramente acomete bilateralmente e de forma simétrica as regiões mediais temporais e a base frontal. Além disso, isquemia isolada não costuma cursar com febre e distúrbios comportamentais tão proeminentes como na encefalite temporal; o primeiro exame de imagem (TC) muitas vezes não mostra exatamente esse padrão topográfico sugestivo de processo infeccioso necrotizante.

Alternativa D: CORRETA. Encefalite causada por vírus — especialmente HSV-1 — é a explicação clássica para febre, alteração do comportamento, convulsão/perda de consciência e lesões nas regiões mediais do lobo temporal e face basal do frontal. Bater o olho e saber: temporal medial + clínica neuropsiquiátrica aguda = pensar em herpes. O diagnóstico se confirma por PCR para HSV no líquor e RM; o tratamento imediato é aciclovir endovenoso.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperglicemia não cetótica (estado hiperglicêmico hiperosmolar) causa depressão do nível de consciência, desidratação e alterações metabólicas sistêmicas, mas não gera um padrão focal temporal/basal típico na tomografia nem costuma provocar quadro comportamental focalizado com convulsões e liberação de esfíncteres que sugiram lesão temporal. Além disso, faltam os achados laboratoriais de hiperglicemia pronunciada e hiperosmolaridade descritos no quadro.

Resposta: Alternativa D