Dica do autor: Ao bater o olho em um tumor de cabeça de pâncreas com lesões hepáticas à imagem, o pulo do gato é lembrar: se há metástase à distância, o tratamento passa a ser paliativo. Antes de qualquer decisão terapêutica definitiva é imprescindível confirmar a natureza das lesões hepáticas (metástase versus outra lesão) e resolver os sintomas e complicações imediatas — notadamente a icterícia obstrutiva que atrapalha a função hepática e inviabiliza quimioterapia. Na prática clínica, a biópsia percutânea (guiada por imagem) das lesões hepáticas costuma ser o método mais direto para confirmação histológica. Para alívio da obstrução biliar a primeira escolha é a drenagem endoscópica (CPRE com colocação de prótese), que tem menor morbidade e tempo de recuperação comparado à cirurgia de derivação; a cirurgia é reservada para quando o tratamento endoscópico falha ou não é possível. Após confirmação histológica e resolução da icterícia, o próximo passo é discutir terapia sistêmica paliativa (quimioterapia), dirigida ao controle da doença e melhora de sobrevida e sintomas — mas isso já é outro capítulo. No fim das contas, o objetivo imediato é confirmar metástase e desobstruir a via biliar por via menos invasiva possível.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia guiada por tomografia para confirmar metástase está correta, mas a cirurgia de derivação biliodigestiva como primeiro procedimento não é a conduta de escolha. A derivação cirúrgica tem maior morbidade e só é indicada quando a via endoscópica não é factível ou já falhou. Em paciente com doença metastática, objetivo é paliativo e prefere-se técnicas menos invasivas para alívio da icterícia.

Alternativa B: CORRETA. Confirmação histológica das lesões hepáticas por biópsia guiada por imagem é necessária para definir estágio e terapia. Para icterícia obstrutiva a drenagem endoscópica (CPRE) com prótese é a opção de primeira linha: menor risco, recuperação mais rápida e permite que o paciente inicie posteriormente quimioterapia paliativa se indicado. Essa sequência — confirmação diagnóstico e descompressão endoscópica — é a conduta mais indicada em adenocarcinoma de pâncreas com metástases hepáticas.

Alternativa C: INCORRETA. A duodenopancreatectomia (Whipple) é procedimento de ressecção com intenção curativa e não é indicada diante de metástase hepática comprovada; operar nesses casos traz morbidade elevada sem benefício oncológico esperado. Além disso, a biópsia das lesões hepáticas deveria preceder qualquer cirurgia para confirmar a presença de metástases e guiar o plano terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar imediatamente quimioterapia e radioterapia sem confirmação histológica e sem resolver a obstrução biliar não é adequado. A icterícia severa impede a administração segura de muitos agentes quimioterápicos e aumenta risco de toxicidade. Radioterapia não é o tratamento de primeira linha paliativa para obstrução biliar por tumor de cabeça pancreática. Primeiro confirma-se diagnóstico e desobstrui-se a via biliar.

Alternativa E: INCORRETA. A ressecção cirúrgica (duodenopancreatectomia) concomitante à ressecção das metástases hepáticas só poderia ser considerada em situações altamente selecionadas e raras (doença oligometastática muito limitada, paciente com excelente desempenho e centro de referência), e não é a conduta padrão diante de múltiplas lesões hepáticas bilobares sugerindo implantes secundários. Neste caso, a abordagem agressiva cirúrgica não é indicada.

Resposta: Alternativa B