Dica do autor: Quando a gente bate o olho num líquido pleural, o pulo do gato é classificar se é exsudato ou transudato (critérios de Light) e, no contexto de pneumonia, distinguir entre derrame parapneumônico simples, parapneumônico complicado e empiema. Exsudato tem razão proteína pleura/plasma >0,5 ou DHL pleura/plasma >0,6 — sinal de inflamação pleural. Na infecção pleural, o número de leucócitos elevado com predomínio de PMN aponta processo agudo. O pH do líquido é um marcador-chave: pH ≥7,2 tende a indicar derrame não complicado que pode responder só com antibiótico e observação/toracocentese; pH <7,2 (especialmente ≤7,1) indica derrame complicado ou empiema, que geralmente precisa de drenagem ativa (dreno torácico). Presença de pus ou cultura/Gram positivo são achados patognomônicos de empiema. Em termos práticos, pH baixo, glicose baixa e alto número de PMN = tempo de abrir o dreno e tratar com antimicrobiano adequado; se houver loculações ou falha do dreno, pensa em fibrinólise intrapleural ou intervenção cirúrgica (VATS/decorticação).

Alternativa A: INCORRETA. "Derrame parapneumônico simples/fazer toracocenteses seriadas." O quadro laboratorial mostra exsudato (proteína e DHL elevadas) com 14.500 leucócitos e 80% de PMN, e o pH de 6,9 — isso já é sinal de derrame parapneumônico complicado ou empiema. No parapneumônico simples o pH costuma estar >7,2 e a conduta pode ser apenas antibioticoterapia e, se necessário, toracocentese diagnóstica/terapêutica pontual. Toracocenteses seriadas são insuficientes para pH tão baixo e alto conteúdo celular.

Alternativa B: INCORRETA. "Derrame transudativo/pesquisar uma outra causa." Não bate: razões proteína e DHL pleura/plasma estão bem acima dos limiares para exsudato, e o quadro clínico de pneumonia com líquido inflamado (alto PMN, pH muito baixo) confirma origem infecciosa. Transudatos têm proteínas baixas e baixo número celular — aqui não é o caso.

Alternativa C: INCORRETA. "Derrame parapneumônico/ser expectante." Também não procede. O termo "parapneumônico" é genérico; a decisão expectante só serve para derrames não complicados com pH ≥7,2 e aspecto não purulento. Com pH 6,9 estamos diante de situação que não vai regredir só com antibiótico: risco de organização, sepsis e locais loculados — exigem drenagem.

Alternativa D: CORRETA. "Empiema/fazer drenagem pleural fechada." O pH de 6,9 (muito baixo), a contagem leucocitária alta com predominância polimorfonuclear e o aspecto sugestivo indicam presença de pus/infecção pleural complicada — empiema. A conduta inicial é drenagem pleural com dreno fechado (toracostomia com dreno), além de antibioticoterapia empírica dirigida para pneumococos, S. aureus e anaeróbios, ajustando conforme cultura. Se houver falha do dreno ou sintomas persistentes com loculações, pensar em terapia intrapleural fibrinolítica ou intervenção cirúrgica (VATS/decorticação).

Alternativa E: INCORRETA. Alternativa repetida com o mesmo enunciado da D. Apesar do texto coincidir, dentro do gabarito consideramos apenas uma opção correta; portanto, esta instância extra é tratada como redundante e não como escolha principal.

Resposta: Alternativa D